國外農村合作醫療保障機制和模式

農村合作醫療制度歸屬于社會保障體系范疇，農村人口的醫療保障一直是困擾世界上很多國家的難題。學習、分析、研究國外不同國家農村醫療保障模式及其特點，對于中國不同地區選擇適合自己經濟發展實際的農村醫療保障制度，具有重要借鑒意義。世界各國的農村醫療保障制度大致可以劃分為免費醫療保障、商業醫療保險、社會醫療保險和社區合作醫療4種不同模式。

一、免費醫療保障模式

免費醫療保障模式也稱國家醫療保障模式、全民醫療保障模式，是指醫療保障資金主要來自稅收和政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫院，醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。實行免費醫療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫院，提供醫療服務，在公立醫院工作的醫務人員的工資直接由國家分配。

1 免費醫療保障模式主要以英國、加拿大、瑞典、丹麥等發達國家和馬來西亞、越南等發展中國家為代表。英國是最早實行全民醫療保健制度的國家，也是國家醫療保險類型最具有代表性的國家。1944年英國政府提出“國家衛生服務”的口號和建議，并提出醫療保險服務的3個原則：一是要對每個人(包括農民)提供廣泛的醫療服務；二是衛生服務經費應該是全部或大部分從國家稅收中支出；三是衛生服務應該由地段初級服務、地區醫療服務和中央醫院服務3個部分組成。1964年，英國頒布了“國家衛生服務法”，對所有公民提供免費醫療。該法規定，凡是英國公民，無論其有多少財產，均可免費享受公立醫院的醫療，患者只需付掛號費。目前在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，其他費用來自社會保險繳費、患者自己負擔的醫療費用以及其他收入。

2 地處亞洲的馬來西亞和越南是實行全民醫療保健制度的國家。馬來西亞實行國家衛生服務事業由國家預算安排，實行條例管理。衛生防疫、婦幼事業等公共衛生開支均由國家負擔。醫療保健實行低收費，看一次門診包括藥品只收1個林吉特(馬來西亞貨幣，1美元約合2.47林吉特)，住院一天包括治療、用藥與就餐只收3個林吉特。政府在農村地區提供的醫療服務全部免費，住院病人繳付很少的就餐費；在貧困地區和醫療條件差的地區農民可以減免，但醫療技術一般，藥品品種也少。1989年隨著國外援助減少與國內通貨膨脹的加劇，衛生經費在國家財政總預算中所占比例從1989年的2，76％增加至1990年的4％，但人均衛生支出逐年下降，衛生總預算只能滿足衛生保健總需求的50％左右，農村地區缺醫少藥非常嚴重。1989年起越南不得不改革免費醫療制度，在各級醫療機構實施收費制度，對政府工作人員與企業工人實行強制性醫療保險，但政府對貧困農民仍實行低水平的免費醫療。

二、市場主導的商業醫療保險模式

商業醫療保險是把醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫療保險模式。商業醫療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言。政府財政不出資或不補貼。

美國是實施商業醫療保險模式的典型代表，盡管美國政府制訂了醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃，但在整個醫療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國，80％以上的國家公務員、私營企業雇員和農民都沒有受到社會保險的保護，而是參加了商業保險制度。全國的商業醫療保險組織有1800多家，美國的商業醫療保險分為非贏利性和贏利性兩種，前者在稅收上可以享受優惠待遇，后者不享受相關的待遇。美國商業醫療保險模式的特點是，醫療保險主要由市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫療保險。保險經費主要由個人和企業負擔，政府基本不負擔。該模式的突出問題是社會公平性較差。

三、社會醫療保險模式

社會醫療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常個人只需要承擔小部分的費用。

1 法國是實行該種醫療保險模式的典范，但通過實踐運行后，法國政府進行了一系列重大改革，世界衛生組織曾將法國的醫療保險制度列入“最佳制度”的行列。其最大特點是多樣化和全民享有醫療保障，同時也是與時俱進、不斷完善的醫療保險制度。近年，法國醫療保險制度改革的重要特點是加強了政府在醫療衛生保障方面的主導作用。法國醫療保險是依法運轉的體系，《公共衛生法》和《社會保險法》是它的兩個基本大法。盡管這個體系每年都有巨額赤字，但它保證了不分貧富、城鄉、在職或失業的法國人都享有基本的醫療，從而保證了在法律上確立人人享有平等醫療的權利。

法國醫保體系的多樣性體現在其多種醫療保險機構上，主要有：“工薪職工國家疾病保險公司”，全國有80％的居民加入；“農村社會互助保險”，負責農業經營者、農業職工及其家庭的醫保，占全國人口的9％；“獨立職業全國醫療保險”，包括手工藝、商戶和其它自由職業者的醫保，占全國人口的6％。為保證人人享有實際的醫療服務，這一體系還為低收入者或無收入者提供一種暫免付費醫療服務。法國醫保體系管理的復雜性也堪稱世界第一。法國最新的醫療改革的目標確立了三個原則：人人平等享有的醫療，高質量的醫療，提倡醫療團結互愛。

2 韓國在1963年就通過了第一部醫療保險法，由于當時韓國社會與經濟狀況困難，國家醫療保險計劃是自愿性保險。70年代后期韓國經濟發展很快，國家決定實施強制性醫療保險。1977年醫療保險在企業強制實施，1979年擴大到政府職員與私立學校教師。1981年在農村第一批試點，1988年擴展到全國農村，覆蓋率為90％的農村人口，其余10％貧困線以下的農民由政府提供醫療救濟。農村醫療保險經費籌集：人保農民家庭支付50％，政府支付50％。醫療服務費用分擔方式有3種：一是起付：病人每診次付4美元。二是自付費用比例：病人在診所看門診自付30％，在醫院看門診自付50％。三是住院封頂：保險部門每年最多付180天的住院費，其余自理。法律規定醫療服務實行逐級轉診制度。

四、社區合作醫療模式

社區合作醫療保障模式，是指依靠社區的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金(政府通常也給予一定補貼)，采取預付方式用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫療保健措施。

1 泰國的醫療保障制度共分成3大類：一是強制性醫療保險，適用于企業工人；二是自愿性醫療保險，包括商業性醫療保險及農村健康卡；三是免費醫療，實質是一種國家醫療保險制度，由國家財政預算分配經費，適用對象是國家公務員、僧侶、老人、兒童和低收入家庭，農民主要是通過購買健康卡形式參加社區合作醫療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開始在農村推行，以家庭(戶)為單位參加，1戶1卡，超過5人者再購1卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫療。每張卡由家庭自費500泰銖(1泰銖約合0.0264美元)，政府補助500泰銖。為了推動健康卡的發行，政府規定只有當全村35％以上家庭參加時，政府才給予補貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會統籌管理，90％用于支付醫療保健費用，10％用于支付管理費用。健康卡可用于醫療、母嬰保健和計劃免疫。社區合作醫療制度將一個區域內醫療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。

2 印度是僅次于中國的人口大國和發展中國家。印度的醫療保障制度堅持兩手抓的方針，既扶持政府醫院的穩定運轉，又鼓勵私立醫院健康發展。核心思想就是運用經濟和行政等各種杠桿，制訂一系列行之有效的公共政策。既要使富人享受各種先進醫療設備的高標準醫療服務，同時也要使普通百姓享受基本的醫療保障。在印度看來，醫療衛生體制如果完全商業化、市場化運作，則會違背醫療衛生事業的基本規律，破壞社會公平，不利于社會安定。這種公立私立醫院并存的現象使得印度的富人和窮人病患者各有所依，相安無事。在全國農村，印度政府早在20世紀80年代初就制定了在全國農村逐步建立三級醫療保健網的宏偉目標。這一網絡包括保健站、初級保健中心和杜區保健中心三部分，免費向廣大窮人提供醫療服務。所有的政府醫院都是免費的，對任何印度人不論貧窮或富有都是一樣。免費項目包括掛號、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還發給住院病人的伙食費，但不包括藥物費。

印度政府衛生補貼和社會保障的主要受益人為貧困及困難群體，能使相對有限的公共投入最大限度地照顧公平。將有限的政府投入公平地調劑給最需要醫療服務的人。印度的醫療保險制度非常注意覆蓋低收入群體，建立了諸如全民免費免疫計劃和公立醫院免費治療項目等公共衛生制度。以保障困難群體特別是廣大農民能夠享受基本的醫療保障。

[作者簡介]徐永祥，男，江西省社會科學院研究員。

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