妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術中切除的臨床療效觀察

[摘要] 目的 探討妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產時肌瘤的處理方法。方法 回顧性分析106例妊娠合并子宮肌瘤的患者資料，總結最合理的治療方式。結果 106例中行剖宮產者91例，占85.8％，陰道分娩者15例，占14.2％。子宮肌瘤使剖宮產率提高。剖宮產術中行肌瘤剔除，未明顯增加手術出血量。結論 妊娠合并子宮肌瘤應在行剖宮產時應盡量同時剔除肌瘤，以免患者受二次手術的痛苦。

[關鍵詞] 妊娠；子宮肌瘤；剖宮產；切除

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-74-02

Investigating the Effect and Feasibility of Ectomying Uterine Fibroids for Parturients

XIA LibinYU Guiying

Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101

[Abstract] Objective The discussion pregnancy merge fibroid when splits the palace produces the myoma processing question. Methods Review analysis 106 example pregnancy merge fibroid patient material. Results In 106 examples the line splits the palace producing 91 examples，accounts for 85.8%，the vagina childbirth 15 examples，accounts for 14.2%.The fibroid causes to split the palace production rate enhancement. Splits the palace to produce in the technique the good myoma to reject，not obvious increase surgery hemorrhage quantity. Conclusion The pregnancy merge fibroid should be an expert to good expert splits the palace produces when should as far as possible simultaneously reject the myoma，in order to avoid the patient receives two time surgery the pain.

[Key Words] Effect and feasibility；Ectomying uterine fibroids；Parturients.

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的一種良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤發病率在0.3％～7.2％[1]，因妊娠合并子宮肌瘤可在妊娠、分娩及產褥期發生各種與腫瘤有關的并發癥，對妊娠與分娩均有一定的影響。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術的提高及剖宮產率的上升，術中遇到并發子宮肌瘤也增多。在剖宮產時，是否同時行子宮肌瘤剔除手術，爭議較多，本文對我院近4年來妊娠合并子宮肌瘤的病例進行回顧性分析，現總結報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2003年l2月～2007年l2月我院妊娠合并子宮肌瘤住院患者106例，年齡最小22歲，最大42歲，平均（28±3.6）歲。初產婦61例，占57.5％，經產婦45例，占42.5％。孕齡<28周4例，占3.8％；≥28周102例，占96.2％。

1.2統計學處理

應用SPSS13.0軟件，兩組間術中出血量及手術時間為計量資料采用t檢驗。

2結果

2.1肌瘤發現時間

其中孕早期11例，孕中期13例，孕晚期82例。

2.2剖宮產情況

剖宮產91例，順產15例，剖宮產率為85.5％，母嬰情況良好。剖宮指征：子宮肌瘤19例，產程異常53例，胎兒窘迫6例，胎位異常6例，前置胎盤3例，珍貴胎兒2例，社會因素2例。

2.3肌瘤分布特點

漿膜下肌瘤55例（51.9％），肌壁間肌瘤11例（10.4％），粘膜下肌瘤6例（5.7％），多發性肌瘤34例（占31.7％）。

2.4妊娠并發癥

發生各型并發癥共34例，其中先兆流產8例，早產4例，前置胎盤8例，胎位異常4例，胎膜早破2例，產后出血2例，紅色樣變6例。

2.5手術時間和手術失血量

單純剖宮產與剖宮產同時行肌瘤剔除的手術時間和手術過程中的出血量的比較見表1。

3討論

3.1妊娠合并子宮肌瘤的機制

妊娠合并子宮肌瘤于妊娠期、分娩期及產褥期并發癥增加，剖宮產率相應增加，其發生機制如下：（1）較大肌壁間腫瘤使宮腔變形或機械性障礙，易致早產。（2）由于肌瘤機械性阻塞，特別是下段肌瘤向宮腔突出者，妨礙胎兒在宮內活動，使胎位異常率增高，此外，可因肌瘤壓迫導致胎兒變形和宮內發育受限。（3）肌瘤可使內膜相應部位蛻膜組織發育受到影響，從而影響孕卵著床和胎盤發育，易致前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連甚至植入。據文獻報道，前置胎盤的發生率為0.24％～1.57％，而本資料中也有3例發生前置胎盤。（4）肌瘤妨礙胎兒先露部正常銜接（前羊水囊受壓不均勻）或影響胎膜發育，可致胎膜早破。（5）肌瘤影響子宮收縮而致產后出血發生率增高，特別是當胎盤附著部位達到或超過子宮肌瘤附著處時。（6）因高水平雌激素影響肌瘤在妊娠期增大較快而血供不足，肌瘤易出現壞死，紅色和角化退行性變，其中紅色變性較為多見。我們的資料中也有8例發生了“先兆流產”，6例于孕期發生了子宮肌瘤紅色變性，均經積極治療后好轉。（7）子宮復舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發產褥感染。

3.2子宮肌瘤對妊娠的影響

子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而異。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產、宮頸肌瘤及宮角肌瘤影響精子通過或受精卵通過，引起不孕，較大或多發性粘膜下或肌壁間肌瘤常使子宮肌瘤發育不良或宮腔被擠壓變形，孕產物隨孕期增長致宮腔壓力大，會促發子宮收縮導致早產，可能影響胎兒宮內活動，導致胎位異常，如橫位、臀位等。肌瘤如果位于宮頸部或宮體下段或嵌頓于盆腔的較大肌壁間肌瘤使宮腔變形易致流產、早產，使胎兒在宮內活動受限可引起胎位異常、胎兒變形及胎兒生長受限。子宮肌瘤可使相鄰部位蛻膜發育不良，影響孕卵著床而出現前置胎盤，胎盤早剝或胎盤粘連。肌瘤嵌頓盆腔阻塞產道或因妨礙子宮收縮而致產道性或產力性難產，且使產后出血量明顯增多。肌瘤使產后子宮復舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤膨出均易誘發產褥感染。

3.3妊娠對子宮肌瘤的影響

在妊娠期，肌瘤生長較快，質地變軟，有時因明顯軟化致子宮肌瘤與周圍肌層的界限不清，難以辨識，容易導致B超下所見子宮包塊無完整包膜而漏診。因此，B超檢查發現子宮壁上有相連的特殊光點結構之團塊，都應考慮妊娠合并子宮肌瘤的診斷。隨著妊娠期子宮增大，肌瘤的位置亦發生相應變化。妊娠期，由于激素水平增高，機械性壓迫及增大的肌瘤內血液循環不良，可引起肌瘤玻璃樣變，粘液變性，脂肪變性，退行性變及紅色變性。帶蒂的漿膜下肌瘤易發生扭轉。

3.4妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式

妊娠合并子宮肌瘤的患者如估計能自然分娩，仍應陰道分娩。但因肌瘤機械性阻礙，又影響子宮收縮，易引起產程延長、阻礙產道導致難產和圍生期合并癥，故宜適當放寬剖宮產指征，而不應顧及手術難度及出血量多勉強陰道分娩。特別是肌瘤較大或阻塞產道時選擇剖宮產同時肌瘤剔除術是十分必要的。

3.5剖宮產同時肌瘤剔除術的可行性探討

妊娠合并子宮肌瘤在妊娠期及產褥期易發生變性或原有變性加劇，肌瘤可能影響分娩及產褥期子宮復舊，肌瘤于生育年齡不可能自行消退，而會逐漸長大，所以在術時同時剔除肌瘤既可減少分娩及產褥期并發癥，安全娩出胎兒，又大大減少因肌瘤而再次手術的機會。妊娠合并子宮肌瘤，傳統的處理不主張剖宮產時子宮肌瘤剔除術，主要考慮妊娠子宮血供豐富、充血明顯而導致止血困難及產褥感染發生等。本組資料中剖宮產手術時平均出血量為（230±50）mL，單純剖宮產平均出血量為（205±55）mL，兩種方式比較無明顯差異。提示在剖宮產術中可依據具體情況如子宮肌瘤的大小、部位、產婦情況和技術條件而定，合理正確地在剖宮產術時行子宮肌瘤切除術，術中注意止血、促宮縮及術后的預防感染處理，并不增加手術中出血及產褥感染的發生[2]。合二為一的手術既保留了子宮，也可免除患者2次手術之痛苦。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤，定期產前檢查，并根據不同孕期，肌瘤的大小、部位，伴隨的不同癥狀等，選擇合適的治療方法，就能最大程度地減少母兒并發癥的發生。

[參考文獻]

[1] 程志厚，宋樹良. 胎兒電子監護學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：470-472．

[2] 南云澤，嚴日. 剖官產并卵巢腫瘤切除術62例臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2005，20（20）：2675-2676．

（收稿日期：2008-12-29）