小骨窗開顱治療高血壓腦出血８２例

[摘要] 目的 探討小骨窗開顱治療高血壓腦出血的優點。方法 回顧性分析我科2004～2006年治療的82例幕上高血壓腦出血的臨床資料。根據出血量、發病時間、血腫部位、GCS評分等進行綜合分析，采用常規小骨窗開顱手術進行治療。結果 小骨窗開顱手術死亡率為12.2%；傳統大骨窗加減壓術死亡率據報道為20.8%。結論 小骨窗開顱直視手術能有效清除腦內血腫，具有創傷小、腦損傷輕微等優點，并可有效降低死亡率，提高臨床治療效果。

[關鍵詞] 高血壓；腦出血；小骨窗開顱；治療

[中圖分類號] R651.11[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-151-02

高血壓腦出血是臨床常見病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特性。CT、MRI的臨床普及使高血壓腦出血準確定位和定量變得簡單易行，也為臨床選擇多種治療方案提供了技術保障。我科從2004年6月～2006年6月根據出血量、發病時間、血腫部位、GCS評分等進行綜合分析，采用常規小骨窗開顱手術進行治療，效果滿意，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組病例82例，男56例，女26例；年齡40~75歲，平均58.2歲。入院前均有多年高血壓病史，入院時血壓均較以往有所增加。GCS評分9~13分48例，7~8分24例，5~6分10例。CT檢查血腫位于殼核44例（53.6%），皮質16例（19.5%），丘腦14（17.1%）例，尾狀核8（9.8%）例，其中破入腦室18例。血腫量 30～90mL，平均約50mL。本組病例均在發病后4～7h行手術治療。

1.2手術方法

根據術前CT或MRI掃描，選擇血腫量最大層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點標記，以此點為中心做平行于外側裂投影線的顳部切口，長約4cm，剝離骨膜。牽開頭皮，用顱鉆行顱骨鉆孔，呈品字形，咬骨鉗擴大骨窗，直徑約3cm，徹底止血后“十”字剪開硬膜，直視下避開血管，電凝切開大腦皮質約2cm后，用腦室引流管。按預先計算的深度向血腫中點偏下方向穿刺至血腫中，可見陳舊性血性液流出，可用注射器輕柔抽吸，吸除血腫總量的60%～70%。以腦實質凹陷為指標，示腦壓明顯減輕后可于血腫腔內注射生理鹽水加尿激酶2U。若引流效果不佳，用窄腦壓板沿穿刺竇道牽開腦組織直達血腫腔，直視下清除凝固的血塊和液狀血腫，底部血腫塊不強行剝離，達到明顯降低局部腦壓即可。徹底止血后用生理鹽水液反復沖洗至沖洗液清澈為止。在血腫腔內放置引流管，不縫硬膜，分層縫合頭皮。

2結果

術后24h復查CT，血腫完全清除56例，清除60mL以上26例，殘余血腫均小于25mL，中線移位亦均明顯恢復。術后3個月后行ADI分級：ADL-1級22例，ADI-2級26例，ADL-3級14例，ADI-4級6例，ADL-5級4例。死亡10例，死亡率為12.2%。

3討論

資料顯示：高血壓腦出血多發生于以下五個部位：殼核出血占55%，大腦半球皮質出血占15%，小腦和腦干出血各占10%。高血壓腦出血的治療有內科保守治療及外科手術治療。內科治療死亡率較高，而腦出血幕上血腫較大者手術治療已被廣泛應用，但開顱手術時間長、創傷大、手術耐受差、死亡率亦很高，據報道為20.8%[1]。高血壓腦出血為短暫性出血，一般在出血后0.5h形成血腫，6～7h出血停止[2]。由于血腫的急性膨脹，可導致局部微血管缺血痙攣，梗塞壞死，由于血腫分解產物的損害作用，可使腦組織由近及遠發生水腫、變性、出血和壞死。一般6～7h后出現水腫，緊靠血腫的腦細胞壞死，出現不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達到重度水腫[3]。且血腫壓迫時間越長，其周圍發生水腫使腦組織不可逆損害越重，病殘病死率越高。因此許多學者特別提倡早期手術，以及早期減輕血腫對腦組織的壓迫，有效制止這些變化，減少腦組織的繼發性損害，降低病死率。因此，適時、恰當血腫清除，特別是在水腫出現前，甚至在出血未止時有效止血和清除血腫是挽救患者生命和提高患者生存質量的有效手段之一。對高血壓腦出血的手術治療標準不甚統一[4]。在選擇術式上，我們既考慮簡捷、創傷小，又要保證術后創傷腦組織有足夠的復位空間，而目前常被采用的手術方法中穿刺引流、錐顱碎吸術和內窺鏡治療等[5]方法具有手術創傷小、操作簡便等優點，但仍有不能直視下清除血腫，如遇出血不能直視下止血，也達不到迅速有效減壓的局限性。本研究采用小骨窗開顱清除血腫，開顱簡便，創傷小，手術一般在45min左右完成，骨窗不大，為術后繼發性腦腫脹/水腫提供一定的代償空間。同時，直視下清除血腫、止血，又避免了微創血腫碎吸或溶解引流術血腫清除不徹底、易致再出血和不能有效止血的缺點；關顱前血腫殘腔內臨時放置一引流管持續生理鹽水沖洗及溶血凝塊治療，可以減少腔內積血與顱內積氣的發生，促進腦回縮和減輕腦水腫。

綜上所述，選擇小骨窗開顱直視手術能有效清除腦內血腫，具有創傷小、腦損傷輕微等優點，同時手術時間明顯縮短。雖然對于生存患者的效果沒有明顯差異，但小骨窗可有效降低病死率，顯示出了自身的優點；另外，傳統大骨窗加減壓術費時、創傷大、術中輸血率高，術后并發癥多，不利于患者預后。因此，在高血壓腦出血早期（7h內）選用小骨窗清除血腫有相應的優點。

[參考文獻]

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（收稿日期：2008-01-30）