腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剝除手術體會

[摘要] 目的 探討卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剝除術的手術技巧。方法 2005年3月～2008年6月在我院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剝除術56例，術中用單級電凝在卵巢表面稍薄處切開長約1～2cm，用分離鉗沿切口撕開包膜，輕輕分離包膜與瘤體。如發生瘤體破裂，立即吸除溢出囊外的組織。結果 無1例中轉進腹，術中瘤體破裂20例；取出瘤體后盆腔沖洗液中，26例發現了少量油滴，無毛發和塊狀脂肪。42例患者隨訪，術后3～6個月B超檢查卵巢結構及排卵正常，女性激素正常，術后月經恢復正常無月經紊亂。結論 術中輕柔操作，盡量減少電凝，保護卵巢功能，避免瘤體破裂，切下的成熟畸胎瘤裝入標本袋中，可減少腫瘤內容物對腹腔的污染。

[關鍵詞] 腹腔鏡；畸胎瘤；剝除

[中圖分類號] R711.75[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-163-02

腹腔鏡已成為治療直徑<10cm的卵巢成熟畸胎瘤的常用手術方式。我院于2005年3月~2008年6月行卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剝除術56例，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

56例患者年齡17～36歲。術前經超聲檢查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像學特點，腫瘤直徑2～10cm，其中6例為雙側性。血CA125、AFP均正常，CA199正常或稍偏高。術前排除畸胎瘤惡變可能，既往又有腹部手術史者8例。所有患者無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2手術方法

采用全麻+靜脈麻醉，病人仰臥位，臍孔旁左右側分別用巾鉗向上提起腹壁，臍孔下緣弧形切開皮膚1.0～1.2cm，氣腹針于皮膚劃開處90°穿刺進腹腔，確認進腹后連接自動CO2氣腹機，氣腹成功后，拔出氣腹針，于穿刺點90°放入直徑10mm鞘卡，取出管芯，連接自動CO2氣腹機，置腹腔鏡鏡體，打開冷光源，探查各臟器，病人頭低腳高位，暴露盆腔臟器，于左右下腹部分別在腹腔鏡監視下透光避開腹壁血管，進行第二，三鞘卡穿刺（直徑一般5mm，需要時10mm），去除管芯，用單極電凝在卵巢門對側、卵巢表面稍薄處，沿卵巢橫軸方向點切開1～2cm的小口，深達腫瘤囊壁前。

用分離鉗夾持切口兩側緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，于較粗血管，用薄剪電凝后剪開，剝出瘤體裝入標本袋。若在剝離過程中瘤體破裂，立即用吸管吸除自破口外溢組織，剝除腫瘤放入標本袋如果卵巢被畸胎瘤組織污染，立即沖洗卵巢，沖洗液流入標本袋，剩余卵巢組織電凝止血必要時2-0可吸收線縫合重建卵巢組織，自臍部或擴大下腹穿刺口提出標本袋，在袋內剪開腫瘤用塑料吸管吸除脂肪組織，彎血管鉗取出固體成分，取出標本袋，用溫熱生理鹽水反復沖洗盆腹腔及鞘卡穿刺口。術中抗生素應用，術后應用2d。

1.3隨訪

隨訪時間3個月～1年。B超監測排卵檢查卵巢結構、患者月經恢復情況。

2結果

56例患者無一例中轉開腹，手術時間平均64.5min，其中完整剝除36例，術中破裂20例，術后病理均為卵巢成熟型囊性畸胎瘤。所有患者24h后拔除導尿管恢復飲食，所有患者均無皮下氣腫，無切口感染，無化學性腹膜炎。

在沖洗盆腔時，28例沖洗液中可見少量油滴，所有病例沖洗液未見毛發和脂肪組織，42例患者隨訪，術后3～6個月B超檢查卵巢結構及排卵正常，女性激素正常，術后月經恢復正常無月經紊亂。

3討論

成熟畸胎瘤又稱皮樣囊腫，良性卵巢腫瘤，發生于任何年齡，以20～40歲居多，多為單側，雙側占10％～17%[1]。對這些病人要考慮術后卵巢功能恢復及生育問題，減少盆腔污染及粘連，腹腔鏡手術是治療良性卵巢腫瘤的首選手術方式[2]。快捷、微創、美觀等特點為婦科醫生和患者廣泛接受和推崇，雖然腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除不再是困難手術，但如何盡量避免過度電凝對卵巢功能損害，避免術中瘤體破裂和減少腫瘤內容物溢漏仍是值得重視的問題。

3.1保護卵巢功能

卵巢手術有誘發卵巢早衰的遠期并發癥可能，對尚未生育及年輕患者，術中盡量減少對卵巢電凝，尤其是卵巢門部位，盡量保留肉眼可見卵巢皮質，局部留置防粘連膜或蛋白凝膠，即有利止血又防粘連，最大限度為術后卵巢功能恢復，創造條件[3]。

3.2避免瘤體破裂

選擇卵巢皮質較薄處為切開部位，較厚處切開易損傷卵巢，而且由于不易估計囊壁所在深度而易切破囊壁，切開時點狀切開，各切開點連成1～2cm的切開線，這樣容易掌握切開深度，即使破裂也是點狀破裂，一般不會引起大量腫瘤內容物外溢[4]。分離和剝除囊腫時必須細致耐心操作，雖然費時但對防止囊腫破裂非常重要。

分離包膜與瘤體可采用鈍、銳結合的方式。沿卵巢切口鈍性撕開包膜，可減少損傷血管，視野清楚。在輕壓瘤體分離過程中，如遇較粗血管，可用薄剪電凝后剪開，只要準確，少量多次地剪開，則不會弄破囊壁。

3.3防止腫瘤內容物溢漏

一旦發生瘤體破裂，立即用吸管吸除自破裂口溢出的內容物，避免鉗夾破口，避免取出破口處的毛發和固體脂肪，否則會造成更多的溢漏，若腫瘤破裂，提前放置于卵巢下方標本袋起很重要作用，可防止溢漏物流入腹腔。

本組患者中20例發生腫瘤破裂，盆腔沖洗液中只有少量油滴，無塊狀脂肪和毛發。另8例未破裂者的盆腔沖洗液也發現少量油滴，可能與囊壁較薄而且與包膜緊密粘連，分離中少量脂肪滲出所至。

取出標本方法多種，概括如下：（1）通過擴大腹部切口取出[5]。（2）在腹腔標本袋內剪開已剝離的囊腫，吸除液體，取出有形成分，再取出標本袋[6]。（3）穿刺吸除囊液，將縮小的卵巢牽出體外，剝離囊腫[7]。（4）穿刺囊腫注入熱鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內再經穿刺口取出[8]。（5）將已剝離的囊腫置入標本袋，把標本袋邊緣經穿刺口提出腹腔外，在袋內剪開囊腫，吸除脂肪，再取出其它有形成分。我們多采用最后一種方法。腫瘤較小且不含骨骼和牙齒的標本可由臍部穿刺口取出。取標本時注意拉緊標本袋，貼緊腹壁防皮下氣腫，遇較大骨骼則擴大切口，防止標本袋破裂。

腹腔鏡手術開展初期，卵巢畸胎瘤被視為腹腔鏡手術禁忌證，主要原因是畸胎瘤內容物流入腹腔可引起化學性腹膜炎，近年臨床驗證表明鏡下手術是安全有效的，即使畸胎瘤術中破裂內容物外溢，也可以反復腹腔沖洗并不影響術后病率[9-11]。預防術后化學性腹膜炎的發生是提高畸胎瘤手術質量關鍵，反復沖洗手術結束用溫熱生理鹽水3000～4000mL沖洗盆腹腔及鞘卡穿刺口，本組無一例發生化學性腹膜炎。

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（收稿日期：2008-12-12）