充血性心力衰竭的中醫藥治療概況

關鍵詞：充血性心力衰竭；中醫藥療法；綜述

中圖分類號：R541.6+1 文獻標識碼：A

文章編號：1007--2349(2009)09—0073—02

充血性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床證候群，是各種心臟病的嚴重階段，臨床上以肺循環和／或體循環瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。中醫屬于“驚悸”、“怔忡”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。中醫診治心力衰竭積累了豐富的臨床經驗，治法方藥亦頗具特色，現將近年中醫藥治療該病方法概述如下。

1 病因病機

目前比較公認的是虛實夾雜、本虛標實，本虛主要是氣陽虧虛，還涉及陰傷，臟器以心為主，還與腎、脾、肺相關；標實主要是血瘀痰飲和水濕為患。郭維琴認為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰最主要的病機，心氣虛、心陽虛是其病理基礎，血脈瘀滯為其中心環節。毛春燕認為本病心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內停為標，外邪引動為誘因。梁東輝提出心衰早期由心(肺)氣虛所致，進一步發展可出現陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽氣虛脫等病理結果，在心衰整個過程中，單純虛證極少，虛實夾雜最多，且瘀、痰、水三者常相兼并見。其病位主要在心，涉及脾腎肺肝，臨床辨證可分為心氣不足、心陽虛衰、心腎陽虛、心脾腎陽虛、陽氣虛脫、氣陰兩虛等證型。Ⅰ度心衰以心氣不足證為主，Ⅱ度心衰以心腎陽虛證居多，Ⅲ度心衰主要見于心脾腎陽虛或氣陰兩虛證型。Ⅱ、Ⅲ度心衰均為多臟腑病變，陽氣虛脫、陰陽兩虛證型幾乎均是Ⅲ度心衰，各證型多表現為虛實夾雜、本虛標實的病機特點。劉宗蓮等認為，心力衰竭脾腎陽虛固屬多見，而氣陰兩虛亦不乏其人，尤其是該病后期，水腫明顯，中西藥利尿劑疊進，加之溫陽藥的應用，使得陰津更傷。曹雪濱等從心衰的中醫辨證分型特點上總結出心氣虛是正虛證中最為常見的證候，血瘀、痰濁為常見標實，本病終末期血瘀、水停、痰濁并見，正虛與邪實相互交織，共同存在。并認為氣虛血瘀貫穿于本病始終，是最基本的病理機制及常見證候。

2 辨證論治

連林芳治療心衰分為4型：心肺虧虛、痰濁壅阻型：治宜遵“急則治其標”的原則，先燥濕化痰，方予二陳湯、三子養親湯加減；心脾兩虧、氣血不足型：方用歸脾湯或人參養榮湯加減；心腎陽虛、飲邪上泛型：治宜溫補心腎，化氣行水，方用真武湯加減；心肝同病、濕瘀互結型：常見于久患心病，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術甘湯加減。張元在臨床中用生脈散，桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰，以益其虛損，補其不足；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型心衰，以瀉肺逐飲，補益心肺；用真武湯、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽利水、活血化瘀；用參附龍牡湯、獨參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰，以益氣回陽固脫。謝樂將本病分為3型：氣陰兩虛型方用炙甘草湯合血府逐瘀湯，去生地黃、火麻仁、大棗、桔梗；陰虛血瘀型方用真武湯合血府逐瘀湯加減；風痰阻滯型方用瓜蔞薤白半夏湯和血府逐瘀湯加減。鄧鐵濤認為“五臟皆致慢性充血性心力衰竭，非獨心也”，治療本病主張五臟相關，以心為本。本虛標實，重在補虛，陰陽分治，溫補為上，病證結合，靈活變通，陰陽之間，又以陽氣為上。焦增綿根據本病水濕為病的特點及治療水濕的經驗，提出了溫陽化氣、調氣血、調暢三焦、宣氣等清利水濕4法，并強調利水濕是重要環節。

黃永生則通過辨急性與慢性、辨誘因、辨標本盛衰，將本病分為6型(氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陰陽兩虛證、陽虛水泛證、陽衰氣脫證和陰竭陽脫證)，基本治法為益氣溫阻、化痰利水。

3 專法治療

臨床中醫治療心衰最常用的方法為益氣活血法，唐劍林以益氣活血利水法冶療心衰48例，藥用黨參、丹參、茯苓皮、麥冬、益母草、萬年青根、玉米須、澤蘭、葶藶子、炙甘草、五加皮。臨床療效顯著5例，有效9例，無效4例。總有效率為91.7％。鄭軍用溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例，藥用制附子、白術、炙甘草、澤蘭、桂枝、黨參、澤瀉、桑白皮、茯苓、益母草、丹參。喘咳較重者加葶藶子、蘇子。治療結果顯示，治療組顯效20例，有效26例，無效2例，總有效率為95.8％。對照組顯效9例，有效10例，無效5例，總有效率為79.1％，2組比較，治療組明顯優于對照組，經統計學處理P<0.05。張振琪以益氣活血為法治療本病，以黃芪、丹參、北沙參、赤芍、茯苓為基礎方，水腫甚者加車前子、澤瀉；氣陰兩虛者加麥冬、五味子；舌質紫黯者加桃仁，每日1劑，水煎服。對照組30例，用地高辛0.12～0.125mg，口服。酌用利尿劑及血管擴張劑，限攝鈉鹽。結果：8周后顯效率分別為66，7％、26，7％，有效率為30％、56.6％，無效率為3.3％、16.7％，治療組療效優于對照組(P<0.01)。陶泉等運用益氣活血利水法治療CHF123例，隨癥加減，結果總有效率為93.5％，2年內未復發率為49％。周一平運用益氣活血、利濕化痰法治療CHF43例。寒痰瘀阻加蘇梗、桔梗、大腹皮；肺腎兩虛加附片、桂枝、大腹皮；Ⅱ度以上CHF應用強心劑、利尿劑、卡托普利。結果顯效率為44.2％，有效率為90.7％。

4 專方專藥

吳素琴采用生脈注射液、黃芪注射液聯合應用治療心衰60例，結果治療組臨床心功能改善顯效率及總有效率別為31.66％和81.66％，明顯優于對照組(P<0.05；P<0.01)。保廷玉對心衰患者在常規吸氧、抗感染、利尿、強心、擴血管西藥治療的基礎上，治療組加用靜脈滴注丹參或參脈注射液，口服自擬抗心衰方，重癥患者加用中藥灌腸，15天為1個療程，觀察76例心衰患者，顯效率治療組為73.68％，對照組為34.21％；總有效率治療組為97.36％，對照組為78.94％，提示中西醫結合治療心衰可明顯增強療效，減少復發。曹傳明等用補陽還五湯加減治療肺心病心衰，服藥13天，咳喘、心悸、氣短等癥狀明顯改善。鄒存珍。_以真武湯加味治療肺心病合并心衰20例，并與西藥對照組比較，結果心功能指標及主要臨床癥狀和體征有明顯改善。豈云祥等運用強心湯治療CHF 174例，結果顯效63例，有效107例，無效4例。金長娟運用強心瀉肺治療西藥常規治療無效的難治性CHF 70例，結果顯效率為47.1％，有效率為52.9％。

5 實驗研究

許多研究顯示：中藥改善心功能與調節RAAS的活性有關，王振濤等對wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由黨參、黃芪1:1組成)，用放射免疫法測得模型組心肌局部RA、AngⅡ明顯高于手術組。活血、益氣注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于對心肌局部RA、AngⅡ的內分泌和旁分泌有明顯抑制作用。提示活血、益氣中藥是通過內分泌系統活性而治療心衰的機理。蔣梅先等通過對112例患者的心功能及心鈉素(ANP)、腎素(Ren)、血管緊張素(Ang)等檢測指標的觀察，探討研究心衰患者“心腎同病”病機與循環激素的相關性，結果顯示ANP血漿濃度的上升是“心氣虛證”的標志，RAS的激活標志著“心腎同病”病機，上述指標亦可作為心衰病情判斷及藥物療效評估的依據之一。

羅心平等在結扎冠脈造成大鼠心肌梗死模型上，觀察了黃芪對心梗后左室功能及膠原改建影響，結果表明：與心梗對照組比較，黃芪可降低6周時的血漿、非梗死區心肌AngⅡ及血漿ALD水平(P<0.05)，2周及6周時可明顯升高+dP／dtmax及—dP／dtmax水平(P<0.05)，減少非梗死區左室心肌羥脯氨酸的含量，降低非梗死區左室心肌I型及Ⅲ型膠原的比值(P<0.05)。趙英強等采用腹主動脈縮窄術復制大鼠模型，用原位凋亡檢測方法及電鏡觀察各組心肌細胞凋亡的情況，研究強心沖劑對心衰大鼠心肌細胞凋亡的影響。結果顯示正常對照組大鼠心肌無細胞凋亡，模型組凋亡明顯；強心沖劑能明顯改善凋亡，與卡托普利作用相當。杜麗等以給動物灌服寒涼藥及結扎冠狀動脈并逐漸縮窄主動脈口徑，制作家兔CHF少陰病陽虛水停模型，用加味真武湯可明顯抑制心肌細胞的凋亡，與空白組對比有顯著性差異(P<0.01)，加味真武湯對CHF心肌細胞凋亡的抑制作用是其治療CHF的機理之一。

6 問題與展望

中醫藥治療心衰療效確切，極少發生毒副作用。隨著臨床、實驗研究的不斷深入，中醫藥在增強療效、改善癥狀、提高生存質量、避免不良反應等方面顯示其特色優勢。但是也存在著一些問題。首先是目前中醫對本病證的研究缺乏統一的辨證標準以及客觀、系統、有效的臨床療效評價指標，而使研究結果難于推廣。其次，對中醫藥治療本病的機理研究仍處于較低水平，多集中于神經內分泌以及血流動力學方面。從細胞、分子水平上探討中藥治療心衰機制的研究報道較少。此外，中藥注射劑的篩選研究仍有很大的拓展空間。今后還需加強中醫對心衰治療標準化、客觀化、規范化的研究，充分發揮中醫的優勢，推動中醫藥現代化的進程。