行政化歧途

兩會之后公布萬眾矚目的“新醫改方案”，而醫改方案最關鍵部分——公立醫院改革方向至關重要。衛生部副部長黃潔夫表示，“如果都用收支兩條線去統籌公立醫院改革，那意味著改革走回頭路了”。黃的發言一石激起千層浪，意味著即使是在衛生部內部亦有對“收支兩條線”的商榷。

退回計劃體制?

“收支兩條線”有兩種：一是全額的，二是差額的。“全額收支兩條線”，是指公立醫療機構的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下撥；“差額收支兩條線”，是指政府對公立醫療機構實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”的所謂“財務管理方式”。目前，有關部門主張在城鄉社區衛生服務體系中實行“全額收支兩條線”，而在其他公立醫療機構中實行“差額收支兩條線”。推行“收支兩條線”的目的，據說是為了切斷醫療機構業務收入與其人員收入的關聯，從而終結“以藥養醫”的行為。同時，在政府提供財政補貼的情況下，公立醫療機構可以維持低價運行，以保持社會公益性。

在很大程度上，“全額收支兩條線”意味著公立醫療機構的收支完全由政府掌控。這不僅僅是財權的問題，這些公立醫療機構采購醫療設備和藥品的權力，也都回收到衛生行政部門。如此一來，公立醫療機構的法人化和自主化都將中止。公立醫療機構根本就不是獨立的法人了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳，能分下來多少錢取決于政府部門領導人的好惡，那么最保險的策略就是不好不壞，甘居中游。

“試點效應”背后的邏輯

然而，“收支兩條線改革”，正在某些地區的城鄉社區衛生服務體系那里試點，有些地方的試點效果似乎還不錯。這樣的游戲一般會產生所謂的“試點效應”，即試點效果顯著，只要一推廣就不靈。這樣的例子無論在過去還是在今天都俯拾皆是。其原因很簡單，由于試點是局部性的，參與游戲的機構少，有關主管部門出于政績顯示的考慮，絕不希望試點失敗。

但是，一旦試點推廣，問題就來了。首先，參與游戲的機構多了，差異性就大了，上述的四項要求就難了。無論行政主管考核指標如何設計，總會出現一刀切的問題，很多時候就會出現不公平的問題。

其次，即便考核指標是完美的，考核的環節也會出問題。上有政策下有對策是生活中的常態。一旦考核指標確定下來，被考核者一定會想方設法迎合，貓膩會層出不窮。這就需要考核者廉潔公正。在試點時，被考核者和考核者都有限，政府部門睜大眼睛監管就是了，一般不會出什么漏子。但是，一旦參與游戲的人多了，而政府部門的眼睛有限，于是暗箱操作出現的空間就大了。如果監管者也參與其中，問題就更嚴重了。

因此，即使在最好的情形下，“全額收支兩條線”也只能適用于城鄉社區衛生服務機構。一來，社區衛生服務機構類型較單一，服務內容相對簡單，用來評估其績效、指導其運營的指揮棒相對來說比較容易設計；二來，社區衛生服務中心相對來說比較少，政府認真加以考核的可能性還是存在的；第三，參與試點的社區衛生服務機構大多運營困難，政府補貼是其維持運營所依賴的主要財源，因此它們對“收支兩條線”并不抵觸，而且對于“旱澇保收”更是暗中欣喜。

然而，除了在那些社會資本不愿進入的地方，例如農村、山區、邊遠地區等，如此“改革”的代價是阻礙了社會資本進入社區衛生服務領域，也阻礙了企業醫院和基層醫院向社區下沉的步伐。很顯然，當各地衛生局在“全額收支兩條線”名義下為公立社區衛生服務機構提供大量財政補貼之時，其他類型的醫療衛生機構即使有意進入社區，也會望而卻步，長此以往，在沒有競爭的情況下，公立社區衛生服務機構終將會形成不好不壞的格局。

實際上，既然這些地方的政府有錢，在城鎮地區，與其直接補貼給供方，不如補貼需方，大力健全公立醫療保險，盡早實現適當水平下的全民醫保。在普通門診服務上，醫保機構可以建立“開放的守門人機制”，即參保人的普通門診必須在定點機構首診，但首診的機構不限于現在的社區醫療服務機構。任何擁有普通門診資質的、服務資格的醫療機構，包括大醫院的門診部，都可以成為定點。它們究竟能吸引多少參保人選擇其為定點機構，取決于它們服務水平和競爭力的提高。參保人可以定期在這些機構中進行自由選擇，并且可以定期更換定點首診機構。醫保機構根據每一家醫療機構吸引了多少參保者，確定年度或季度人頭費。

換言之，“開放式守門人機制”不同于所謂的“社區首診制”。目前來看，“社區首診制”的主要問題在于現有公立社區衛生服務機構壟斷守門人的角色，而這些機構守門的能力其實不足；說白了，老百姓不信任現有的社區衛生服務機構。為了增強老百姓對這些機構的信心，衛生行政部門運用行政手段，強行要求大醫院與社區衛生服務機構建立各種“幫扶關系”。但是，行政化的“幫扶關系”一般而言，只能導致形式主義。

“開放式守門人”與“社區首診制”相比的優勢在于，我們把更多的醫療機構，包括一級二級醫院、基層醫院、企業醫院、民營醫院甚至于三甲醫院的門診部都納入到“守門人”之中。大醫院也可以通過直接建立連鎖門診部或者收購現有社區診所的方式進入社區，這樣可以極大地提高我們首診的水平。同時，在按人頭付費的機制下，所有門診機構從醫保機構收到的醫療費用是固定的，多付自理，少付歸己，因此自然會設法在診療服務和用藥方案上高度重視性價比。

“差額收支兩條線”的后果

如果說，“全額收支兩條線”的思路在競爭不可能或者不充分的地區上可以適用于城鄉社區衛生服務體系的話，“差額收支兩條線”的思路是完全不現實的，也是根本沒有必要的。如果這種措施付諸公立醫院的實踐，至少會導致如下四大嚴重后果：

一是核定收支無可能。公立醫療機構數量多，類型多樣，政府機構整天對它們進行核定收支，需要大量的人力物力，根本就毫無現實可能性。

二是成本控制無動力。由于醫療機構永遠比政府掌握更多關于醫療服務、醫療器械、藥品和患者的信息，因此“合理的成本”會越來越高。

三是服務改善不積極。反正超收要上繳、差額有補貼，醫療機構旱澇保收，也就完全沒有多大的積極性來改善服務、提高醫術、追求創新。

四是發展壯大受限制。醫療機構即使有心要發展壯大，例如樹立品牌、發展連鎖、進入社區、建立集團等，也都要受制于衛生行政部門的審批。

“差額收支兩條線”的本質是無端賦予了衛生行政部門極大的權力。這樣的“改革”，不僅會把公立醫院拉回行政化的老路，而且還會給衛生行政部門帶來沉重的負擔和危險的誘惑。據了解，以“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”作為四項實施原則的“差額收支兩條線”，在很多地方并不受歡迎。這樣的“改革”思路，一方面遭到了廣大公立醫療機構的反對，另一方面在許多地方衛生行政部門那里也不受歡迎。只有那些運營境況不佳的公立醫療機構才會歡迎這樣的“改革”。

“管辦分離”是正途

實際上，公立醫院深化改革的康莊大道就在我們面前，這就是已經寫入十七大報告中的“管辦分開”原則。以“收支兩條線”的方式改造公立醫院，無疑同“管辦分開”的原則背道而馳。醫療衛生服務體系的改革，應該走向有管理的競爭。具體的改革措施如下：(1)公立醫療衛生機構走向法人化，實現管辦分開；(2)推進民營化，放開社會資本進入醫療衛生服務領域；(3)公立醫療衛生機構實現重新布局，以彌補和矯正市場失靈。

推動公立構走向法人化，實現管辦分開勢在必行。在法人化的制度環境中，所有醫療機構同政府行政部門(尤其是衛生行政部門)脫離行政關系，解除上下級隸屬關系。這些機構成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等，承擔所有法律(民事和刑事)責任。現有公立醫院的行政級別沒有必要保留。醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。

在醫療保障體系逐漸健全的前提下，醫療服務的民營化不應該成為禁忌。鼓勵社會資本辦醫，大力發展民營醫療機構，是擴大醫療衛生資金來源的有效途徑。尤其是在技術非壟斷性的領域，例如基本衛生保健(也就是社區衛生服務)，應該大力鼓勵社會資本的進入。退休醫生、全科醫生或者自愿組合的醫生團隊，也可以興辦社區診所。分散在各種基層單位的醫療資源，也可以通過社會資本的進入而盤活。對于海內外社會資本投資建立大醫院，更不應該設置市場進入壁壘。社會資本的進入，對于公立醫院的發展壯大，也是有益的。公立醫院可以借助社會資本，在醫療服務機構不足的地方，開設分院、診所、門診部等機構。所有這些，都是公立醫院理事會戰略管理的重要內容。

在市場和社會資金充足的地方，政府可以采取適當退出或者增量凍結的戰略，而把公共財政衛生投入的重心轉向市場和社會資本不足的地方。政府公共財政對于醫療衛生機構的投入重點，應該是農村地區、偏遠地區、城鄉接合部地區、中西部地區。目前，政府財政加強城鄉社區衛生服務體系的合理布局和能力建設，是當務之急。