左旋布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在髖關節置換術中的應用

[摘要] 目的 觀察小劑量左旋布比卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人髖關節置換術中的臨床效果。方法 我院自2006年1月～2008年10月收入的椎管內麻醉下行老年人髖關節置換術110例，隨機分為兩組:舒芬太尼組，左旋布比卡因5mg加舒芬太尼25μg與10%葡萄糖水配成2.5mL溶液，55例;對照組，左旋布比卡因7.5mg與10%葡萄糖水配成2.5mL溶液，55例。用改良Bromage評分法判斷運動神經阻滯程度，記錄患者運動神經阻滯起效時間、持續時間，并觀察患者惡心、嘔吐、寒戰、低血壓等不良反應發生情況。結果 與對照組相比，舒芬太尼組起效時間明顯縮短(P<0.05)，持續時間顯著低于對照組(P<0.05)，兩組Bromage分級無明顯差異(P>0.05)。舒芬太尼組術后惡心、嘔吐，寒戰和低血壓的發生率顯著少于對照組(P<0.05)。結論 小劑量左旋布比卡因復合芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉用于老年人髖關節置換術具有起效快，維持時間長的優點，可以滿足手術的麻醉需求，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 左旋布比卡因;舒芬太尼;椎管內麻醉

[中圖分類號] R614.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-15-03

椎管內麻醉具有降低全麻后肺不張、肺感染和低氧血癥等發生率的優點，因此老年人行下肢(髖關節置換術)手術多采用椎管內麻醉。但老年人腰麻后低血壓的發生率較高，而采用局麻藥復合小劑量阿片藥可以通過減少局麻藥劑量而降低血壓的發生[1-2]。本研究擬觀察小劑量左旋布比卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人髖關節置換術中的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期椎管內麻醉下行髖關節置換術患者110例，ASA I～II級，無心、肺及神經系統疾病，無長期服用鎮痛藥和鎮靜藥病史，無藥物過敏史。年齡57～79歲。體重54～81kg。男64例，女46例。身高152.8～170.6cm。隨機分為對照組55例和舒芬太尼組55例。

1.2麻醉方法

兩組患者均未術前用藥，入室后監測血壓、心電圖、心率和脈搏氧血飽和度，同時鼻導管吸氧，建立靜脈通道，乳酸鈉林格氏液8mL/(kg·h)靜脈輸注。采用雙點腰麻-硬膜外聯合阻滯法，于T12～L1椎間隙行硬膜外腔穿刺置入硬膜外導管備用，兩組均于L3-4椎間隙行針內針法(江蘇省華星醫療器械有限公司)蛛網膜下腔穿刺，對照組緩慢注入左旋布比卡因(耐樂品，Astra Zenega，瑞典)7.5mg與10%葡萄糖水配成的混合液2.5mL，舒芬太尼組注入左旋布比卡因5mg加舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼，Sufentenil，德國)25μg與10%葡萄糖水配成2.5mL的混合溶液，均于30s內注完。較長時間的手術在患者主訴切口痛時，經硬膜外導管注入2%利多卡因2～5mL(具體劑量視年齡大小、體質狀況和當時的血壓狀態給予)。

1.3觀察項目

平臥后每2min用針刺法測定感覺平面，并記錄:注藥后至感覺阻滯平面達T10的時間，記為起效時間;感覺阻滯達到最高平面及所用的時間;從給藥開始到傷口出現疼痛的時間，記為感覺阻滯持續時間。用改良Bromage評分法判斷運動神經阻滯程度，記錄患者運動神經阻滯起效時間和持續時間，同時觀察患者惡心、嘔吐、寒戰、低血壓等不良反應。

Bromage評分[3]:0分為無運動阻滯，1分為不能屈曲髖關節，2分為不能屈曲膝關節，3分為不能屈曲踝關節，4分為不能動腳趾。注藥后每5min記錄一次血壓、心率和脈搏血氧飽和度，收縮壓<95mmHg或平均動脈壓下降基礎值的20%，即為低血壓，每3min靜脈推注麻黃素6mg，直至血壓恢復正常。

1.4統計學處理

所有數據采用SPSS13.0統計軟件行統計學處理，計量資料用均數±標準差(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料情況比較

兩組患者的年齡、體重、身高、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組感覺阻滯情況比較

與對照組比較，舒芬太尼組感覺阻滯起效時間縮短，持續時間延長，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，兩組Bromage評分無明顯差別(P>0.05)。見表2。

2.3不良反應的比較

舒芬太尼組術后2例(3.6%)發生惡心、嘔吐，無一例患者發生寒戰和低血壓。與對照組相比，舒芬太尼組惡心、嘔吐、寒戰和低血壓的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3討論

隨著人口呈老齡化情況的加重，老年人手術的數量日益增加，手術范圍也逐漸擴大[4]。而老年人髖關節置換術更常見手術之一，因椎管內麻醉具有降低全麻后肺不張、肺感染、低氧血癥、深靜脈血栓的發生率的優點，所以老年人行髖關節置換手術多采用椎管內麻醉。腰-硬聯合麻醉則結合了腰麻、硬膜外麻醉的優點，通過小量、分次用藥，具有起效快、效果確切、藥物用量小、可延長麻醉時間，便于術后鎮痛等優點。王建生[5]曾報道腰-硬聯合麻醉用于102歲高齡患者全髖關節置換獲得成功的經驗，腰-硬聯合麻醉對于髖關節置換術患者麻醉作用起效迅速，手術區域肌松完善，手術視野暴露清楚，手術操作輕松，因此應用于老年人雙髖關節置換術是安全有效的。但老年人自主神經系統的自我調控能力差，血流動力學不穩定，蛛網膜下腔麻醉后低血壓的發生率較高，特別是合并心血管疾病的老年人低血壓可增加心肌缺血的危險及冠脈疾病的發病率。有研究表明，蛛網膜下腔復合阿片類藥可增強治療劑量以下局麻藥的麻醉效果，減少局麻藥的用量，血流動力學更加穩定[6]。

局麻藥物和嗎啡類藥物在脊髓水平有協同鎮痛作用，且小劑量局麻藥物與嗎啡類藥物復合脊髓麻醉可減少局麻藥物對交感神經的抑制，顯著的降低低血壓的發生。而本文研究的左旋布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，為布比卡因的左旋鏡像體，對機體的毒性低于布比卡因。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，是μ阿片受體高選擇性的激動劑，與芬太尼作用于同一受體亞型，其作用特點為起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統功能影響小等。通過小劑量左旋布比卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人髖關節置換術中，研究顯示，舒芬太尼組起效時間為(1.6±1.4)min，與對照組(3.8±2.0)min相比明顯降低(P<0.05)，而舒芬太尼組持續時間(171±26)min與對照組(98±18)min相比顯著延長(P<0.05)。Karamaz等[7]的研究認為蛛網膜下腔芬太尼復合小劑量局麻藥可提供完善的蛛網膜下腔阻滯，增加感覺阻滯作用時間，增加擴散節段而不影響運動功能。這與本研究結果相一致。通過改良Bromage評分判斷運動神經阻滯程度，結果對照組和舒芬太尼組無明顯差別，說明兩組神經阻滯效果是相當的。通過對術后不良反應的比較，舒芬太尼組術后2例(3.6%)發生惡心、嘔吐，無一例患者發生寒戰和低血壓。與對照組相比，舒芬太尼組惡心、嘔吐、寒戰和低血壓的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。Ben-David等[8]研究發現，在鎮靜下應用小劑量布比卡因復合芬太尼脊髓麻醉能維持較穩定的血壓，較少使用麻黃堿。本組以及我們以前的觀察顯示這種脊髓麻醉在保持意識清楚的情況下沒有出現低血壓。因兩組術中應用布比卡因的劑量均較小，而鞘內復合阿片藥只增加感覺阻滯不影響交感神經阻滯的程度，因此鞘內復合舒芬太尼，低血壓發生率較少，血液動力學較平穩。有研究認為[9]，鞘內阿片藥通過抑制感受傷害性傳入通道的突觸傳遞而產生鎮痛作用，在脊髓水平阿片藥與局麻藥的協同作用可增強低劑量局麻藥對傷害性傳入的阻滯，從而產生良好的感覺阻滯。

本組所觀察到脊髓麻醉一般維持時間約3h左右開始消退，與對照組相比持續時間明顯延長，這尤其適用于體質差、危重的老年患者麻醉維持時間較長，且手術開始不需要輔助硬膜外麻醉。本文的病例所有的手術切口都在T10以下，少數麻醉平面不能滿足手術切口鎮痛要求，需硬膜外少量的用藥以提高麻醉平面。但這種方法可能因為加強了對交感神經的抑制作用而產生低血壓，特別是輔助咪唑安定患者意識喪失后更易產生低血壓。由于硬膜外輔助的藥物量少，低血壓程度輕，少量的麻黃堿即可糾正。對于腰麻減弱后硬膜外輔助少量藥物，可延長作用時間，且沒有觀察到低血壓。

總之，小劑量布比卡因復合舒芬太尼脊髓麻醉必要時聯合少量硬膜外麻醉作為補充，是老年人行髖關節置換術中較安全的麻醉方法。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-20)