經皮經肝膽管置管引流術在膽道梗阻疾病中的應用

[摘要] 目的 探討惡性膽道梗阻行PTCD的方法及臨床效果。方法 對40例惡性膽道梗阻采用PTCD治療患者進行回顧性分析。結果 40例行PTCD術后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進入預定的膽道。其中優29例，良10例，差1例。優良率為97.5%。術后大多數患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標較術前明顯下降。術后肝出血和胸腔積液各1例。結論 PTCD對惡性膽道梗阻是一種安全、有效的治療方法。

[關鍵詞] PTCD;膽道梗阻;療效;并發癥

[中圖分類號] R657.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-49-02

惡性膽道梗阻常導致梗阻性黃疸，繼而引起感染、腹水、肝功能損傷等嚴重并發癥而危及患者生命。經皮經肝膽管引流術(PTCD)治療惡性膽道梗阻是簡便有效的姑息治療方法，可使黃疸消退、肝功能恢復，為以后手術和化療創造條件[1]。我院2005年3月～2008年11月行PTCD治療惡性膽道梗阻的患者40例，取得較好效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2005年3月～2008年11月行經皮肝內膽管置管引流術(PTCD)治療惡性膽道梗阻的患者40例，其中男28例，女12例;年齡31～84歲，平均(60.5±9.3)歲。臨床診斷為膽管癌11例、胰頭癌10例、轉移性腫瘤8例、膽囊癌5例、原發性肝細胞肝癌4例及壺腹部癌2例。40例中膽總管上段梗阻(肝門部)17例，行左路術+右路術的左+右肝內膽管置管引流術;膽總管中、下段梗阻23例，行左路術或右路術的左或右肝內膽管置管引流術。臨床表現主要

有皮膚、鞏膜黃染，陶士樣便，瘙癢，發熱，疼痛等。肝功能檢查，總膽紅素及直接膽紅素明顯高于正常。

1.2儀器

采用西門子公司SOMTOMHIQ-S型全身CT掃描機和美國GE公司LIGHT SPEED ULTRAD多層螺旋CT掃描機。穿刺針為美國BOSTON8FR套管針，穿刺時引流管與穿刺針一起穿刺，到位后退出穿刺針，拉導管尾部絲線使引流管頭部卷成豬尾巴狀。

1.3方法

患者取仰臥位，囑咐患者平靜呼吸，以10mm層厚、10mm層距對肝區進行CT連續掃描，選擇最佳層面后，在已選定穿刺層面相應的體表皮膚上，按激光定位線的指示，將金屬標記與定位線垂直固定于皮膚上，再以5mm層厚、5mm層距，做1~2層局部掃描，觀察標記與膽管的位置關系，確定最佳皮膚穿刺點。根據金屬標記位置和定位線的顯示，在皮膚上作十字型標記，在CT監視屏上用光標測量皮膚穿刺點至膽管的直線距離和進針角度，以皮膚穿刺點為中心，常規皮膚消毒，鋪洞巾，用2%利多卡因進行局麻至腹膜。切開皮膚約2~3mm，根據在CT圖像上尺量好進針的深度和角度，直接用套管針對準選擇好的二級膽管直接穿刺，送入膽管后抽出金屬芯針，見膽汁從引流管流出后，再將引流管輕輕向內推送，將側孔全部送入膽管內，拔出穿刺針。用縫線將引流管固定在皮膚上，連接引流管與引流袋，術后常規在穿刺層面上下作4~5層CT掃描，以觀察穿刺部位有無出血、氣胸等并發癥以及引流管的位置、形態。

1.4療效判斷標準[2]

根椐PTCD術后1～3周血清膽紅素及全身一般癥狀，將療效分為:①優:血清膽紅素下降至5g/L以下，全身一般癥狀得以明顯改善;②良:血清膽紅素較術前明顯下降但仍高于5g/L，全身一般癥狀有所改善;③差:血清膽紅素無明顯改善，全身一般癥狀無改善或出現并發癥。

2結果

40例行PTCD術后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進入預定的膽道。根據療效評判標準，優29例，良10例，差1例。優良率為97.5%。術后大多數患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標較術前明顯下降。術后肝出血1例(2.5%)，胸腔積液1例(2.5%)。

3討論

膽道梗阻可引起膽管內壓力升高、膽管擴張，膽管內皮細胞通透性增加，致使膽紅素進入血液中，造成神經、心血管及泌尿系統的損害，而且引起正常的腸肝循環中斷，影響腸道的吸收功能，嚴重降低患者的生存質量。膽道惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸，就診時常多已不能作根治性切除，治療的主要著重點是提高患者的生活質量和解除梗阻性黃疸所致的肝損害所造成的全身性影響，所以，解除梗阻的方法應力求簡單、有效[2]。PTCD是治療阻塞性黃疸的有效手段，尤其是對失去手術機會和因種種原因不能行內支架置入術的患者，PTCD更是成為延長患者生命、減少痛苦、提高生存質量的首選。

CT導向下經皮經肝膽道穿刺不僅可以穿右膽管，也可以穿左肝管，穿刺路徑短和避開血管或腫瘤等。為了便于操作者穿刺，最好垂直或水平方向進針，有利于掌握進針方向，提高一次穿刺成功率。皮膚穿刺點用手術刀切開2~3mm小口，再用小號止血鉗鈍性分離肌肉，形成一小通道，以利于導管針順利地進入腹腔。穿刺過程中，囑咐患者平靜呼吸，當穿刺針達肝包膜時，快速進針，避免劃傷肝包膜。能夠進行穿刺的膽管管徑應在4mm以上，過細的膽管穿刺難度較大，需要有相當的熟練程度[3]。對于低位膽道梗阻的患者，還可以直接膽囊穿刺，此時膽囊體積大，容易穿。具體方法就是經肝，通過膽囊和肝臟下部膽囊窩插入引流管，一般不會造成膽漏，技術簡單，實用有效。本組40例行CT導向下PTCD術后，穿刺成功率100%，全部穿刺均進入預定的膽道。優良率為97.5%。

由于此類患者PTCD引流管需終生保留，發生并發癥的機會也大大增加。PTCD雖然近年來得到很大發展，操作方法上也日漸成熟，但仍有5%~45%的早期并發癥發生率及8.2%~9.4%的死亡率[4，5]。常見的早期并發癥有膽道出血、感染和膽漏等，分別表現為引流管少量出血、少量黑便、發熱、血WBC升高、引流膽汁深綠色、腹痛、膽汁性腹膜炎等。程度較輕者經適當處理可解決，如適當使用止血藥和抗生素、調整引流管、加強引流管沖洗等多可解決上述問題。嚴重的有大出血、敗血癥、膽紅素血癥、大量膽漏、胰腺炎等，需要及時作出判斷并處理，如引流管大量出血與大量黑便，首先排除引流管通過血管或肝內腫瘤，必要時行DSA檢查及栓塞治療;膽紅素血癥比較隱蔽，見于內外引流管植入術后，引流管外移但外引流關閉且內引流不暢者，此時膽管內膽汁反流入血，表現為總膽紅素與ALP及γ-GT酶再次上升而直接膽紅素/間接膽紅素比例縮小，易被誤認為是肝細胞性黃疸形成;大量膽漏因有腹膜炎表現而容易發現，但一般狀態很差者可僅表現為腹脹，而腹痛與反跳痛可不明顯，需及時造影調整引流管;胰腺炎表現為術后突然劇烈腹痛，可由高蛋白飲食誘發，急查血、尿淀粉酶可確診，多見于引流管植入術后，需回撤引流管袢至膽總管下端并行抑制胰酶分泌及禁食等治療。引流管或支架阻塞多發生在遠期，原因有腫瘤生長及膽泥淤積等，目前尚無有效的辦法預防，需更換引流管或再植入支架。本組術后大多數患者黃疸減輕，食欲改善，血的生化檢查指標較術前明顯下降。術后肝出血和胸腔積液各1例。

綜上所述，PTCD治療膽道梗阻性疾病是不同于傳統的術前治療，此法積極有效而又方便快捷，PTCD可以改善患者的全身癥狀，為可手術患者創造了一個良好的條件，從而使手術風險降低，不能手術者此PTCD姑息性治療也可延長患者生存期。因此，PTCD不失為膽道梗阻性疾病一種有效的姑息治療手段。

[參考文獻]

[1] 封光華，蔡陽，楊德琪，等. 惡性梗阻性黃疽介入治療[J]. 消化外科，2002，1(3):193-194.

[2] 楊求進，許玉友. 經皮肝穿刺膽道影性置管引流對梗阻性黃疸應用價值分析[J]. 海南醫學，2007，18(1):86-87.

[3] 李麟蓀，賀能樹. 介入放射學-非血管性[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:155.

[4] 劉現立，高萬勤，李云東. PTCD內外引流術后猝死原因的探討及預防[J]. 河南科技大學學報(醫學版)，2006，24(2):91-93.

[5] 錢曉軍，翟仁友，戴定可，等. 老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析[J]. 中華放射學雜志，2000，34(5):342-344.

(收稿日期:2009-05-11)