傳統剖宮產與新式剖宮產對再次剖宮產的影響

[摘要] 目的 比較傳統剖宮產與新式剖宮產對再次剖宮產手術的影響，探討合適的手術方式。方法 選擇80例具有剖宮產史、再次分娩仍選擇剖宮產為終止妊娠方式的患者，其中傳統剖宮產腹壁縱切口48例，設為A組;新式剖宮產腹壁橫切口32例，設為B組。對兩組手術的開腹時間、手術總時間、開腹出血量、術中出血量、盆腔粘連情況進行對比觀察。結果 傳統剖宮產與新式剖宮產在再次剖宮產手術中對比，開腹時間短，出血量少，盆腔粘連程度輕，經統計學處理有顯著差異。結論 剖宮產術對再次手術有一定負面影響，應嚴格掌握手術適應證，慎重選擇手術方式。

[關鍵詞] 剖宮產;傳統;新式;盆腔粘連;出血量

[中圖分類號] R718.9[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-57-02

新式剖宮產具有操作簡單、手術時間短、術后恢復快、美觀等優點，在我國推廣已有10余年。隨著剖宮產技術的完善更新、麻醉技術的提高，剖宮產率快速上升，再次剖宮產的人數也日趨增多。再次剖宮產在難度與風險方面比初次手術有所增加。我們對傳統剖宮產與新式剖宮產術后再次剖宮產的患者手術情況的相關資料進行了對比，分析如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

選擇我院2000年1月至2008年12月有剖宮產史，再次分娩仍選擇剖宮產為終止妊娠方式的患者80例，其中傳統剖宮產腹壁縱切口48例，年齡(31.54±2.38)歲，體重(84.36±2.44)kg，設為A組;新式剖宮產腹壁橫切口32例，年齡(31.46±2.42)歲，體重(84.68±2.32)kg，設為B組。兩組孕婦年齡、體重差異無顯著性(P>0.05)。前次剖宮產手術切口均按甲級愈合。

1.2方法

采用腰麻+連續硬膜外麻醉。傳統剖宮產腹部縱切口按高等醫藥院校《婦產科學》第三版的常規操作方法。新式剖宮產腹壁橫切口是以色列Stark醫生改進的子宮下段剖宮產術[1]按joel- cohen的開腹方法，開腹時皮下脂肪采用撕拉方式，鈍性分離腹腔，子宮肌層2層縫合，不縫臟、壁層腹膜，關腹時皮膚、皮下脂肪全層2層縫合[2]。再次剖宮產手術方式與第一次剖宮產術相同。

1.3觀察指標和方法

1.3.1出血量用吸引器收集術中出血并測量，紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10mL計算失血量。

1.3.2手術時間開腹時間從消毒鋪巾開始到進入腹腔計算。手術總時間從消毒鋪巾開始到切口縫合完畢蓋好輔料計算。

1.3.3術中盆腔粘連情況參考Phillips和仲建平分級標準鑒定粘連程度，0級:完全無粘連;I級:切口與網膜有單個薄而可分離的粘連，分離時無出血;Ⅱ級:有2處I級樣粘連，面積小于40%，分離時有溢血;Ⅲ級:有廣泛粘連，面積達60%以上，分離困難，出血多;Ⅳ級:切口、腸管盆腔間緊密粘連，面積達70%以上，分離困難。

1.4統計學方法

采用χ2檢驗及t檢驗進行統計學分析

2結果

2.1出血及手術時間

兩組病人在手術的開腹時間、開腹出血量、術中出血量方面，經統計學處理有顯著差異(P<0.01)，見表1。

2.2腹腔粘連情況

兩組病人術中均發現不同程度的粘連。A組腹壁解剖層次較清，粘連程度較輕，B組腹直肌與前鞘，腹膜與大網、膀胱的粘連比較嚴重，兩組相比經統計學處理有顯著差異(P<0.05)，見表2。術中發現B組開腹時，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常緊密粘連，解剖層次分不清，分離困難，常需要銳性分離，有時需切斷兩側的腹直肌，導致出血增多、進腹時間延長，進腹過程中出血量明顯曾多。

3討論

剖宮產是產科臨床的常用手術，在解決難產、胎兒宮內窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[3]，且近年來在社會因素影響下剖宮產率逐年提高，大多是醫院報道在40%～60%，甚至70%～80%[4]。隨剖宮產率上升瘢痕子宮逐年增多，就剖宮產術后再次妊娠是否需要再次剖宮產，目前有較多爭議。傳統大多數以再次剖宮產結束分娩。因為瘢痕存在，粘連形成，手術操作難度、并發癥及風險增加。本次對比兩種術式剖宮產術后再次剖宮產術的情況，發現開腹時間，開腹出血量、術中總出血量均有差異。盆腔粘連發生率100%。提出剖宮產術對再次手術有一定負面影響，應嚴格掌握手術適應證，慎重選擇手術方式。

新式剖宮產術具有手術時間短、損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、拆線早等優點。在一定程度上適應了產科病情急、變化快，需快速終止妊娠娩出胎兒的特點，得到了醫患雙方廣泛認可[2]。但是隨著剖宮產數量的增加，對再次剖宮產的影響與局限性也逐漸暴露出來。新式剖宮產鈍性分離為主的開腹方式，腹膜創面的機械性損傷大于銳分切面，腹直肌分離時肌纖維損傷，腹直肌出血，同時腹直肌間的剝離面比較大，腹膜切口成游離狀態，撕拉的切口參差不齊，導致術后形成盆腔粘連。因此再次手術開腹難度增加，手術時間延長，出血量也隨之增加。手術風險大，特別是對急診，如胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂等，不能在短時間內取出胎兒，給手術造成一定困難。

近幾年剖宮產率的盲目劇增，不是一個單純的醫療問題，而是一個社會問題，如不努力遏制，后果將是不堪設想，需引起重視[5]。婦產科醫生在做手術時要減少腹腔內不必要的干預和操作，減少組織的創傷，保證組織的血供，避免體內異物產生，將手術的創傷減少到最低[6]。國內文獻報道，用甲硝唑沖洗腹腔，通過抗菌消炎作用具有明顯的預防腹腔粘連的作用，且價格低廉，操作簡單，值得借鑒[7]。

此次研究提示作為一名合格的產科醫生首先必須做好產前宣教，提倡自然分娩，應嚴格掌握剖宮產術適應證，降低剖宮產術率，決定剖宮產術式必須綜合考慮產科情況，慎重選擇術式，改良手術方法，為下次手術創造有利條件。

[參考文獻]

[1] 馬彥彥. 新式剖宮產術[M]. 北京:北京科技出版社，1997:41-42.

[2] 沈紅玲，任芬若，李紅雨，等. 剖宮產術對再次婦科手術影響[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2002，18(10):616.

[3] 楊鋼，梁家智. 剖宮產相關問題的循證評價[J]. 實用婦產科雜志，2004， 20:119.

[4] 黃醒華. 對剖宮產術的思考[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，7(9):385.

[5] 黃醒華. 剖宮產的現狀與展望[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2000， 16(5):261.

[6] 羅新，趙蕾，黃玲. 剖宮產后腹腔粘連的防治[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):398.

[7] 楊偉明. 甲硝唑后右旋糖酐腹腔灌注對術后腹腔粘連影響的實驗研究[J]. 中國普外科雜志，1994，3(3):159-160.

(收稿日期:2009-03-23)