36例妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床分析

[摘要] 目的 通過對36例妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的臨床分析，探討降低胎死宮內、新生兒窒息、早產或死亡的有效措施。方法 對我院2005年1月～2008年1月收治的36例妊娠期肝內膽汁淤積癥病例資料進行回顧分析。結果 36例妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦1例胎死宮內，新生兒6例出現輕度窒息，5例發生早產，無一例死亡。結論 妊娠期肝內膽汁淤積癥易突發胎兒宮內缺氧，對已確診的妊娠期肝內膽汁淤積癥患者應加強治療及胎兒監護、適時終止妊娠，以降低圍生兒死亡率、患病率。

[關鍵詞] 妊娠;肝內膽汁淤積癥;死胎

[中圖分類號] R714.255 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-141-02

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和血清膽汁酸升高為主要表現。死胎、死產是ICP最嚴重的并發癥，而且ICP患者的胎兒死亡常是突然發生的，常規的產前監測無法預測[1]，故ICP致胎兒窘迫、死胎已引起廣大學者的高度重視。國外報道的ICP孕婦胎兒窘迫的發生率為20%～35%，早產發生率為19%～60%，圍產兒死亡率為1%～11%[2，3]。

近年來，妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)越來越被產科工作者所重視，其對母嬰的影響也逐漸被認識，如何正確處理ICP，以減少該病對母嬰的危害，尚需廣大產科工作者和有關學者的共同探索。本文通過對我院3年來ICP病例進行回顧性分析，探討ICP孕婦的診治及預防措施。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月～2008年1月我院共收治ICP患者36例，年齡最大35歲，最小21歲，平均年齡(22.5±3.1)歲。33例為初產婦，3例為經產婦。發病孕周28～38周，平均(32.2±2.7)周。

1.2診斷方法[4]

ICP的診斷依據《中華婦產科學》的標準:(1)妊娠中、晚期出現皮膚瘙癢或伴有不同程度的黃疸;(2)實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高(>20μmol/L)，或伴轉氨酶輕到中度升高;(3)妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因;(4)妊娠終止后癥狀體征迅速消失，原生化檢查值恢復正常。

1.3癥狀與產前監測、治療

1.3.1臨床癥狀36例患者發病初始癥狀均為不同程度的全身皮膚瘙癢，以四肢為重，其中5例發展至手足心瘙癢，2例出現黃疸，另3例經治療至分娩時膽汁酸已降至正常范圍。除1例胎死宮內以外，其余35例均經剖宮產手術分娩。

1.3.2產前檢查、治療及監測情況所有孕婦均在產前診斷為ICP，經門診或住院治療，均在產前1周內每日NST檢查，均有輕中度的肝功能異常，膽汁酸>20μmol/L，1例突發胎死宮內而行引產術，其余35例患者均經過系統治療:(1)能量合劑，靜滴，共7d;(2)地塞米松10mg/d，肌注，共3d;(3)維生素K1 5mg/d，肌注，共3d。(4)吸氧30min，每日2次;(5)NST監測，每日1次;(6)每周測1次肝功能及膽汁酸。

2結果

36例孕婦除1例胎死宮內的行引產外，其余32例在NST評分≤7分情況下行經腹子宮下段剖宮產術終止妊娠，另3例擇期剖宮產。新生兒中6例出現輕度窒息，其余未出現窒息，體重2100～3500g，外觀均無畸形，8例臍帶繞頸1周，羊水均有不同程度的糞染，5例羊水過少，5例早產。36例產婦產時、產后出血約200~300mL，1例發生產后大出血。

3討論

ICP的發病機制[5]尚未十分明確，ICP的主要組織學病變是肝內膽汁淤積，而肝結構完整，肝細胞無炎性改變或間質細胞增殖。ICP的發病可能與雌激素、基因遺傳因素、微量元素、環境因素等有關。ICP是一種嚴重威脅母兒安全的妊娠并發癥，如果能及早發現，積極處理，加強監護，是可以減輕臨床癥狀、減少對母嬰的危害的。

ICP的臨床特征是瘙癢和黃疸。瘙癢往往是首先出現的癥狀，起于28～32周，手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續到分娩，一般在分娩后2d內癥狀消失。ICP對母體的危害不大，主要危及胎兒，由于正常的胎兒、母體通過滋養層的膽汁酸的轉運被破壞，膽汁酸異常累積，而導致自發的早產及胎兒宮內窘迫、胎死宮內，因此ICP孕婦的早產兒和胎兒宮內窘迫發生率明顯增高。

地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮(DHAS)，從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時可促進胎肺成熟，維生素K1作為輔助因子參與肝內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預防產后出血。

雖然ICP胎兒宮內缺氧常常突然發生，但系統治療及加強臨床監測是十分有價值的，我們采取的措施是:①經常組織有關人員進行學習，要求所有婦保人員都能鑒別、診斷ICP，能及時發現、及時處理;②把ICP孕婦作為重癥高危孕婦來監護，一旦發現，住院治療;③加強孕期監護，包括孕婦自覺癥狀、血液檢測膽酸、膽紅素凝血功能、胎盤功能檢查以及胎兒宮內生長情況、缺氧與否、胎兒成熟度等，積極對癥治療;④對治療效果不佳，妊娠達37周，胎兒已成熟者，或胎兒出現宮內窘迫，估計在促成熟處理后胎兒出生能成活者，適時提前終止妊娠。盡早診斷ICP，并加上促進胎肺成熟治療、藥物降膽酸治療，改善胎盤循環，加速膽酸排泄，同時加強孕婦監測，包括肝功能、膽汁酸、每日一次NST檢查等，及時發現胎兒宮內窘迫，盡早糾正或及時行剖宮產終止妊娠，以上措施均能降低ICP孕婦胎死宮內、新生兒窒息或死亡的發生率。

本文分析認為，加強孕期保健，自我監護，對ICP做到早期診斷，早期及時治療，適時終止妊娠是降低圍產兒死亡和產后并發癥的關鍵。

[參考文獻]

[1] Alsulyman OM，Ouzounian JG，Ames-Castro M，et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:perinatal outcome associated with expectant management[J]. Am Obstet Gynecol，1996，175(4 Pt 1):957-960.

[2] 古航，胡電. 妊娠期肝內膽汁淤積癥[J]. 中華婦產科雜志，2003，38(2):121-124.

[3] Milkiewicz P， Elias E， Williamson C，et al. 0bstetric cholestasis[J]. BMJ，2002，324(7330):123-124.

[4] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2004:468 -475.

[5] 劉曉巍，吳連方. 妊娠期黃疸的病因和診斷[M]. 實用婦產科雜志，2002，18(1):3-4.

(收稿日期:2009-04-14)