鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折操作技巧

[摘要] 目的 探討股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折的操作技巧。方法 采用硬膜外持續麻醉或全身麻醉進行手術，采用髖關節外側，轉子下小切口入路，閉合復位骨折，安放股骨近端鎖定鋼板，注意近端3根鎖釘的安放次序、螺釘長度、方向和最大偏移范圍，確保3枚螺釘位于股骨頸內，發揮螺釘和鋼板的鎖扣作用。結果 術后28例獲得隨訪，平均8個月，髖關節功能評定采用Sander標準，優良率為96.43%。結論 選擇股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折是一種較好的內固定方法，只要掌握正確的手術方法和操作技巧，其固定可靠，抗旋轉能力較強，內固定失敗機會少，臨床效果良好。

[關鍵詞] 股骨轉子間;骨折;鎖定技巧

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-46-02

股骨轉子間骨折多見于老年患者，國內外目前有多種內固定方式可以選擇[1]，如動力髖螺釘系統(DHS)和股骨近端髓內釘(如PFN)。股骨近端鎖定鋼板是一種新型內固定材料，自2005年10月～2008年10月，筆者采用鎖定加壓鋼板閉合復位治療股骨轉子間骨折，積累了一些手術治療的經驗和操作技巧，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組28例中，男16例，女12例;年齡38～82歲，平均年齡65.2歲，受傷原因:跌倒傷18例，車禍傷7例，高處墜落傷2例，重物壓傷1例。均為閉合傷。本組采用Seinsheimer分型[2]:ⅢA型10例，ⅢB型5例，Ⅳ型13例。

1.2治療方法

患者入院后均行脛骨結節骨釘牽引，或皮牽引3～9d，重量5kg，同時完成相關的術前檢查，治療內科合并疾病。患者取仰臥位，采用硬膜外持續麻醉或全身麻醉。于手術牽引床上先行骨折手法復位，C型臂透視骨折位置滿意后，牽引床維持牽引。取外側切口從大轉子向下縱行長約6cm，僅暴露大轉子外側及轉子下。選擇合適長度鋼板，以確保骨折遠端能有3枚螺釘固定。將鋼板安置于股骨大轉子處，近端扣于大轉子上，并使鋼板遠近兩端與股骨相服帖，先以一枚短皮質骨螺釘通過滑動加壓孔將鋼板固定在股骨外側，此后可以通過滑動加壓孔小幅的上下移動鋼板，先選3枚轉子部主鎖釘中遠側端一孔，安置鎖定套筒，打入一枚引導針，正位透視使該引導針在股骨頸內緊貼股骨頸下緣皮質，側位透視該螺釘位于正中，然后將近端兩釘孔打入引導針，再次透視確認3枚導針均位于股骨頸區域內，此時需先逐一將3枚導針以鎖定螺釘替換，再行安置遠端其他螺釘，沖洗創口逐層縫合。

1.3術后處理

患者術后2d進行下肢肌肉等長收縮，術后逐步墊高膝關節進行膝關節及股四頭肌的功能鍛煉，并可半臥位坐起，術后2個月逐步負重行走。

2結果

本組28例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～15個月，平均8個月。骨折愈合時間9～16周，平均l1.8周，髖關節功能評定采用Sander標準[3]，優20例，良7例，差1例，優良率為96.43%。

3討論

鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)目前越來越多地應用于四肢干骺端骨折，特別適用于老年骨質疏松患者，在國外也在用于股骨近端骨折的治療[4]。近幾年國產股骨近端鎖定鋼板，多數應用于轉子下骨折，而在轉子間的使用文獻報道較少。

我們在臨床中利用鎖定鋼板的多釘鎖定結構穩定的特點，也嘗試將其應用于老年骨質疏松的轉子間骨折病例，達到了良好的效果，避免了髖動力加壓螺釘(DHS)治療老年轉子間骨折時常出現頸部切割的弊端。但由于我們均采用骨折端不暴露、閉合手法固定的方式，因此在操作中積累了一些手術治療的經驗和操作技巧，總結如下。

(1)如何將3枚近端主釘全部穿行于股骨頸內?在實際操作過程中經常會出現3枚主釘中的1枚穿出頸部。這與股骨頸的自身形態有關，陸晴友[5]統計82位中國南方正常人群，股骨頸的前后徑為(25.24±3.23)mm和(13.56~38.54)mm，上下徑為(34.5±2.32)mm和(28.36~42.55mm)，這與股骨頸橢圓形形狀相符，而對于老年股骨轉子間骨折人群，其股骨頸的橫截面還要低于正常人群[6]。而經我們測量，鎖定鋼板的近端主釘前后徑為14mm，上下徑25mm，因此要將3枚主釘全部在股骨頸內穿過則對打釘準確操作提出了更高的要求，術中三主釘的位置，只有較小的區域可以操作(如圖1虛線區域)，只有直徑1cm左右移動范圍，超出范圍就會有一枚螺釘中途穿出股骨頸，因此標準的正側位透視，以及螺釘固定的技巧顯得尤為重要。另一方面，進針前復位要求恢復正常的前傾角和頸干角，并且術中由牽引床維持牽引復位，因為轉子間骨折鋼板安放在骨折的遠端，骨折處前后成角，都可導致3枚主釘中途穿出股骨頸部。鎖定鋼板自身帶有15°的前傾角，安置鋼板時直接放置于股骨外側(如圖2)，而不能像DHS一樣偏后外放置。

(2)打釘次序問題。首先3根引導針中先打緊貼股骨頸下緣的一根，緊貼股骨頸下緣穿行，給上兩根導針留下空間，又增加了把持力，最后3枚主釘呈品字結構置入股骨頸內形成牢固固定。其次，當導針透視位置合適后，即刻逐一更換鎖定螺釘。假如當3枚導針鉆入后，先行固定骨折遠端股骨上螺釘，則常引起近端3枚導針位置偏移，直接導致后來的近端3枚鎖定螺釘擰入時偏斜出原始導針軌跡。

(3)全部采用鎖定方式固定，避免骨折處由于拉力螺釘的撬動作用使骨折處產生分離趨勢;骨折最遠端一枚鎖定螺釘需要打穿雙側皮質，這樣能提供高出約50%的扭轉強度[7]，同時，我們希望鋼板和骨皮質最好小于2mm的距離，這樣能有效提高內固定的強度[8]。

(4)主釘的長度:對于DHS，主釘頂端與股骨頭關節面之間距離與牢固度成正相關[9]，因此我們有理由相信LCP同樣需要盡量貼近股骨頭表面，我們一般主釘長度選擇距離關節面1mm以內。

目前對于轉子間骨折的固定方式多種多樣，即使在國外，不同的地區、不同的醫生對于股骨轉子間骨折的手術方式也成不同意見[10]。股骨近端鎖定鋼板是一種微創鋼板，遵循了BO原則，它不與骨面完全接觸，減少了對骨界面的應力作用，從而保持了骨膜血運;螺釘與鋼板扣鎖形成一種框架結構，可對骨折進行有效支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，使術后早期功能鍛煉成為可能;成角穩定型螺釘較傳統松質骨螺釘具有更好的錨力作用，抗旋轉能力較強，減少了內固定失敗的發生。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-23)