對肝纖維化病因病機的中醫認識

[摘要] 通過對肝纖維化病因病機的探討，結合現代醫學臨床試驗和研究，闡明肝纖維化發病是由外因疫毒之邪侵擾機體和內因正氣不足，臟腑功能失調共同作用而成的。毒疫主要為濕熱，濕熱蘊結，久而導致氣血痰瘀相互搏結，臟腑失和，經絡不通最終使得陰陽氣血俱虛，肝腎敗損，是本病的病理機制和發展過程。

[關鍵詞] 肝纖維化;病因病機;毒疫侵襲;正氣不足

[中圖分類號] R256.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-22-02

肝纖維化是現代醫學病理形態學概念，中醫古籍中并無此病名記載，根據其主要的癥狀和體征，在中醫“脅痛”“積聚”“黃疸”等范疇里可以找到與本病相關的記載。《靈樞經·五邪》有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內”。《難經·五十五難》云:“故積者，五臟所生;聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，……聚者，陽氣也，……故以是別知積聚也。”據此，現代醫家多數將肝纖維化按“黃疸”“脅痛”“積聚”來認識，并多屬“積聚”范疇之“積證”，因其積在肝，纏綿難愈，故為“肝積”“肝著”之病。《靈樞·邪氣藏府病形》曰“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。”由此可見，《內經》關于脅痛的認識己頗為詳細，揭示了脅痛之發生與寒、熱、瘀、情志因素有關，并在病機演變過程中突出了氣滯和血瘀。《內經》亦明確指出脅痛的病變臟腑責之于肝膽。至明清時期對脅痛的認識，從理論到實踐均己趨于完善。明秦景明著《癥因脈治·卷一·內傷脅痛》謂“內傷脅痛之因，或痰飲、懸飲凝結兩脅，或死血停滯脅肋，或惱怒郁結，肝火攻沖，……皆成脅肋之痛矣。”明末吳又可在《瘟疫論·發黃》中論述了“疫邪轉里，移熱下焦，小便不利，邪無輸泄，經氣郁滯，其傳為疸……”對黃疸的傳染性己經有了初步的認識。清代沈金鰲進一步指出黃疸具有傳染性，在其著作《雜病源流犀燭·諸病源流》中有這樣的描述“有天行疫病，以致發黃者，俗稱為疸黃，殺人最急。”時至明清，對脅痛、黃疸的認識，己經日趨完善成熟，形成了比較完整的理論體系。

從上述論述可知，眾多醫家對本病的病因病機均持有不同的觀點。中醫學研究認為肝纖維化多是濕熱、疫毒、痰瘀、飲食失節、情志失調、勞逸失當、正虛所致，對肝纖維化最早病理認識多數建立在“血瘀”基本病機之上，認為血瘀是其主要病機。有人[1-3]對肝血瘀結與肝纖維化的關系作了深入研究，認為肝纖維化的中醫本質主要是肝血瘀阻為肝纖維化的病理基礎，血瘀證貫穿整個肝病過程是其病機樞紐和發展演變的關鍵，血瘀程度與肝纖維化程度密切相關，隨著研究的不斷深入，許多學者認為除血瘀基本病機之外，還有許多其他兼夾因素。劉平等[4]認為該病主要由于氣陰虧，虛濕熱疫毒內侵，血行不利，脈絡瘀阻所致。潔萍等[5]則對肝瘀熱互結與肝纖維化之間的關系進行了臨床研究，認為瘀熱互結程度與肝纖維化程度有一致性。薛博瑜等[6]認為濕熱疫毒入侵和正氣不足是主要病因，其病機關鍵是熱毒瘀結、肝脾損傷。齊洪軍等[7]從“痰瘀”角度對肝纖維化的中醫病因病機進行分析探討，認為痰瘀互阻于肝絡是形成肝纖維化的總病機和共同的病理過程。劉為民等[8]認為肝纖維化論治應從絡氣不足著手重視，重視用中醫絡病理論指導肝纖維化病因、病機、診斷、治療、預后判斷，指出要重視絡病中絡傷正虛的一面。

近代學者對肝纖維化的發生機制、調節因素等方面進行了大量的研究，廣泛開展了中醫藥抗肝纖維化的實驗和臨床研究，認識到肝纖維化的病理過程是一個動態變化過程，即是由實而虛，由表及里，由氣入血，由輕到重的過程，故現代大多數人就其病因病機是沿“濕一熱一毒一瘀一虛”來理解和闡釋的。其中個人觀點偏重不同，有濕邪作祟說、正氣虛弱說、肝郁致病說、雜氣疫毒說、伏邪致病說、毒瘀痰濕說以及免疫學說和微循環瘀血學說等等，現就近代醫家肝纖維化的病因病機研究狀況探討如下。

尹常健等認為乙肝肝纖維化中醫病因學有三說:(1)“雜氣”致病說，明確了其為傳染性致病因子以及其特性屬外因;(2)伏邪致病說，指明了病毒潛伏性感染方式;(3)內外相召致病說，強調了體質因素在發病中的主導作用。“雜氣”病邪殘留肝內，繼續為害肝臟，并引起多臟腑功能失調，其病機波及范圍及轉歸階段性規律主要體現在肝氣郁滯、肝郁脾虛、濕熱內蘊、肝腎陰虛、氣滯血瘀等五個方面[9]。

劉渡舟認為該病的病因是外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，氣機升降失常，而致肝之氣血失調[10]。盛國光則提出，慢性肝纖維化的病因病機當責之于毒、痰、瘀，三者在發病過程中，可有先后之別，顯隱之分，但勢必相互滋生，相互搏結為患[11]。霍清萍等[12]則對肝瘀熱結與肝纖維化之間的關系進行了臨床研究，認為瘀熱互結程度與肝纖維化程度有一致性。劉平等[13]認為該病主要由于氣陰虧虛(肝、脾、腎)，濕熱疫毒內侵，血行不利，脈絡瘀阻所致。康氏[15]認為，患者感受濕熱疫毒、壅遏氣機，肝郁日久傷脾致脾氣虛弱，運化失健，氣病及血，瘀血內停而成。鄒良材[16]認為肝纖維化的病機可用“濕熱瘀毒“四字概括，其中尤以濕邪更重要;夏德馨[16]認為由于情懷不暢、飲食不節、復受外邪入侵，乃致脾失健運，肝失疏泄，濕郁化熱，蘊結肝膽，膽汁外溢，肌膚發黃，甚則濕熱化火，陷營入血，遂見高熱、煩躁、譫妄、昏迷、抽搐、便血等;葉小漢[17]認為慢性活動性乙肝屬本虛標實證，本虛為脾虛，標實為肝膽脾胃濕熱。由于久病入絡，反復發作多有氣滯血瘀。

楊宏志等[20]認為肝纖維化中醫病機為氣滯血瘀在絡，其成因與濕熱毒邪、血熱、脾胃虧虛、腎虛有關，多種病因與血瘀交錯在一起，形成多個復合證，血瘀貫穿始終，治療也以疏肝化瘀通絡貫穿始終。陳建明等[21]認為慢性活動性肝炎因濕熱毒邪內蘊所致，邪毒內陷，瘀毒互結，正氣虛弱使疾病難愈，形成慢性肝纖維化過程，治療從肝、脾、腎著手，強調扶正祛邪，辨證施治。孫克偉等[22]認為慢性肝病肝纖維化病機關鍵是肝郁脾虛，血瘀是肝病慢性化的重要原因，且隨纖維化程度的增加而加劇，肝纖維化早期多見肝郁脾虛現象，治療以疏肝健脾為主，適當佐以活血通絡之品，晚期瘀血征象突出，應用破血藥物。有人以“邪之所湊，其氣必虛;正氣存內，邪不可干”為理論依據，提出肝纖維化病因為正氣虛損，免疫功能紊亂或低下，濕熱夾毒，邪毒留戀[23]。

姜春華認為肝纖維化以瘀血為先，瘀血在肝纖維化的發病過程中起著決定性作用。血瘀證不僅在臨床上有各種表現，而且在慢性肝炎肝纖維化中與肝臟的微循環、肝纖維結締組織的增生及肝功能指標都有密切的相關性[24]。綜上所述中醫認為肝纖維化的主要病理因素是外感濕熱疫毒之邪侵擾機體和正氣不足，臟腑功能失調共同作用而成的。濕毒蘊結，久而導致氣血痰瘀相互搏結，臟腑失和，經絡不通最終使得陰陽氣血俱虛，肝腎敗損，是本病的病理機制和發展過程。《張氏醫通·積聚》言:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。所以說，肝纖維化的發展過程是機體氣漸損的過程。正氣虛弱是本病的內在基礎。

目前大多數學者認同病因為感受濕熱疫毒，正氣虧虛，內因不足。梅國強[25]認為肝纖維化病因有內外兩方面，外因多由感受濕熱疫毒，內因則和正氣虧虛、內傷不足有關，而內外二因相互關聯，正虛是發病的基礎，濕熱疫毒是致病的外因。兩者相得，病乃滋生。董建華[26]認為本病以正氣虧虛為主因，又常以飲食不潔、勞倦過度或情志不遂為誘因，常相兼為患。依病情發展和轉歸分為初、中、末三個階段和四期。

綜上所述肝纖維化發病是由外因疫毒之邪侵擾機體和內因正氣不足，臟腑功能失調共同作用而成的。濕熱蘊結，久而導致氣血痰瘀相互搏結，臟腑失和，經絡不通最終使得陰陽氣血俱虛，肝腎敗損，是本病的病理機制和發展過程。

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(收稿日期:2009-03-12)