膽囊結(jié)石伴膽囊穿孔\\膽囊萎縮1例

[摘要] 目的 介紹一例膽囊結(jié)石伴膽囊穿孔、膽囊萎縮病例。方法 對(duì)我科收治的膽囊結(jié)石伴膽囊穿孔且萎縮病例的病史、治療經(jīng)過(guò)及術(shù)后情況進(jìn)行回顧。結(jié)果 膽囊結(jié)石伴膽囊萎縮、穿孔病例少見(jiàn)。結(jié)論 對(duì)該病應(yīng)選擇合適的手術(shù)方法，且手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)、冷靜操作。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;穿孔;萎縮

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-132-02

膽囊結(jié)石是普外科一種常見(jiàn)疾病，自然人群患病率為5.6%，近年來(lái)各地患者尤其是農(nóng)村患者發(fā)病率日益增高[1]。但是由于影像學(xué)的發(fā)展及外科治療水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在對(duì)其治愈的成功率較高。大部分患者可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而并不是所有病人都適合這種手術(shù)，特別是一些特殊病例，現(xiàn)將我科收治的膽囊結(jié)石伴膽囊穿孔、膽囊萎縮的病例介紹如下。

患者，女，47歲，因反復(fù)左胸部、左肩背部、腹部疼痛7年就診。入院前7年開(kāi)始出現(xiàn)左胸部、左肩背部、腹部疼痛，且伴有頭昏、全身出汗等癥狀。開(kāi)始時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，服用止痛藥癥狀可以緩解。曾按胃病治療，服口服藥，但仍發(fā)作不定，入院前一個(gè)月患者再次出現(xiàn)上述癥狀，服用止痛藥后癥狀無(wú)緩解，來(lái)我院進(jìn)一步治療，門(mén)診以胸腹痛待查收治神經(jīng)內(nèi)科，治療無(wú)緩解。B超示:肝總管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊區(qū)無(wú)顯影。會(huì)診后，以肝總管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張轉(zhuǎn)入我科，于2009年3月2日在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽囊切除、膽總管探查術(shù)。麻醉平穩(wěn)后，患者取仰臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪巾單。取右上腹經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約8cm，依據(jù)腹壁層次切開(kāi)腹壁，進(jìn)腹見(jiàn)腹腔內(nèi)粘連，正常膽囊位置未見(jiàn)膽囊、膽囊三角，我們從肝總管與膽總管匯合處分離出膽囊管，從膽囊管向上游離膽囊，向上分離約3cm見(jiàn)其與結(jié)腸肝曲粘連，松解粘連，見(jiàn)其底破裂，內(nèi)有一約3cm×3cm結(jié)石，余為泥沙樣結(jié)石。我們斷定這長(zhǎng)約3cm的管型物實(shí)為穿孔并萎縮的膽囊。清除里面結(jié)石，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，在結(jié)扎線靠近膽囊端約0.4cm處切下膽囊。由于膽囊穿孔粘連于結(jié)腸肝曲上致結(jié)腸內(nèi)瘺，于是對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)。用常規(guī)方法探查膽總管和肝總管，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，分別于網(wǎng)膜孔處膽總管切開(kāi)，結(jié)腸肝曲處放置負(fù)壓引流T管和橡皮管，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)器械紗布，無(wú)誤后關(guān)腹?；颊甙卜挡》?。術(shù)后給予抗炎、支持、對(duì)癥等治療。約10d后拆線出院。出院后約3周來(lái)我院行T管造影，示膽道通暢，拔除T管。

討論:膽囊結(jié)石在膽道結(jié)石中約占15℅，是普外科一種常見(jiàn)疾病[2]。在診斷、治療上都較易?，F(xiàn)在由于微創(chuàng)外科的發(fā)展，大部分醫(yī)院都實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而約有5%的病人腹腔鏡并不能完成[3]。對(duì)腹腔鏡膽囊切除病人的選擇顯得非常重要，如果患者選擇不當(dāng)，不僅增加病人的痛苦，而且還會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān)以及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此對(duì)這些不適合腹腔鏡的患者，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)依然是上佳的選擇[3]。無(wú)論是腹腔鏡膽囊切除還是開(kāi)腹膽囊切除，首先確認(rèn)并分離出膽囊三角是最重要的一步[4]。然而，在有些病例，由于解剖變異，或者炎癥粘連較重，膽囊三角往往不容易辨認(rèn)或者已經(jīng)破壞，給手術(shù)帶來(lái)比較大的難度。本例膽囊萎縮且穿孔后粘連于肝曲上病例非常少見(jiàn)，如用腹腔鏡膽囊切除很有可能無(wú)從下手，同時(shí)由于腸內(nèi)瘺的形成也根本不適合腹腔鏡膽囊切除。對(duì)此患者如果按常規(guī)手術(shù)方法去做，很有可能把下腔靜脈當(dāng)做膽囊切除，這是極其危險(xiǎn)的。因此，無(wú)論是腹腔鏡膽囊切除還是開(kāi)腹膽囊切除，都不能將其視為一個(gè)小手術(shù)[5]，必須特別警惕這些特殊病例，才能在手術(shù)時(shí)游刃有余，得心應(yīng)手，保證手術(shù)安全地進(jìn)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張圣道，韓天權(quán). 膽石病的流行病學(xué). 見(jiàn):黃志強(qiáng). 當(dāng)代膽道外科學(xué)[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998:249-260.

[2] 吳在德，吳肇漢，安洪. 外科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:568-569.

[3] 石景森，任予. LC意外膽囊癌的研究現(xiàn)狀[C]. 第6屆全國(guó)肝膽胰脾外科新進(jìn)展新技術(shù)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2002:50-53.

[4] 裘法祖，吳階平. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1262-1269.

[5] 張永杰. 膽囊結(jié)石手術(shù)治療的若干問(wèn)題[J]. 中國(guó)胃腸病學(xué)，2003，8(3):18-21.

(收稿日期:2009-03-21)