急性膽胰疾患高危人群的治療體會

[摘要] 目的 探討高危人群急性膽胰疾患(ACPHS)的最佳治療方法及效果。方法 回顧分析1990年3月～2008年10月我院收治的118例重癥急性膽胰疾患合并糖尿病、高血壓、冠心病、陳舊性腦出血、腦梗死、心肌梗死等或68歲以上高齡患者的治療方法和效果。結果本組手術89例，治愈71例，好轉13例，死亡5例，手術有效率94.3%，死亡率5.7%。非手術治療組29例，好轉9例，死亡20例，有效率31%，死亡率69%。兩組比較有顯著差異性(P<0.01)。結論ACPHS應在內科支持配合下及早手術，ACPHS不是手術絕對禁忌證，相反，早期手術可提高存活率和治愈率，降低死亡率，術后中西醫結合治療具有顯著優越性。

[關鍵詞] 重癥;急性膽胰疾患;高危人群

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-70-02

我院1990年3月～2008年10月收治急性膽胰疾患合并多種并發癥和或高齡患者118例，經積極、迅速的準備，在內科的配合下及早手術治療，術后實行中西醫結合用藥，取得了較好療效，現報告于下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男52例，女66例，年齡最小36歲，最大84歲，其中68～70歲35例，71～84歲11例。本組急性化膿性膽管炎92例，急性出血性胰腺炎9例，膽源性胰腺炎6例，急性結石性膽囊炎11例。合并糖尿病39例，合并冠心病47例，合并陳舊性心肌梗死12例，合并腦血管疾患8例，合并肺心病7例，合并高血壓51例，合并前列腺增生24例。

1.2治療方法

本組在內科配合下積極迅速的做術前準備后行急診手術74例，擇期手術15例。其中急診做膽囊造瘺2例，膽囊切除7例，膽總管切開引流減壓49例，膽囊切除膽總管探查11例，做胰腺包膜切開減壓沖洗5例。擇期手術治療是由于患者、家屬的要求或并發癥近期較重等原因，待并發癥穩定后再手術。擇期手術15例患者均在治療膽胰疾病的同時兼治并發癥，如對高血壓行降壓治療，對糖尿病行胰島素正規治療，對前列腺增生行導尿和藥物治療等。手術后采用中西醫結合治療，方以柴胡疏肝散和清胰湯加減。未手術組29例予以抗休克、抗感染等對癥治療，其中家屬要求轉院7例。

2 結果

手術89例，痊愈71例，好轉13例，死亡5例，有效率94.3%，手術組死亡率5.7%。死亡原因:心肌梗死1例，腦血管意外1例，中毒性休克3例。保守治療組29例，好轉9例，住院期間死于中毒性休克和多器官衰竭20例。保守治療組治愈率31%，死亡率69%。兩組經統計學處理，有顯著差異性(P<0.01)。

3 討論

ACPHS病情本已嚴重，若是68歲以上高齡或合并有冠心病、糖尿病、高血壓病等則增加了更多的危險性，是否急診手術很難決定，特別是在當今醫療環境中，接診這類病人風險倍增，尤其是手術治療。

雖然ACPHS患者有嚴重合并癥，但主要矛盾是膽胰疾患，大多是膽胰管系的急性梗阻繼發的炎癥，而其合并癥貌似嚴重卻已是承受了較長時間的，早已習慣了的疾患，身體對其已產生了耐受性。該類患者第一時間，第一致死性因素是急性膽胰管梗阻和炎癥，或是炎癥致管道狹窄、梗阻，導致膽胰管道內高壓，膽道黏膜破損，細菌逆行或血行在膽胰管道內繁殖，代謝產生的毒素迅即發生毒血癥，內毒素血癥，敗血癥及高膽紅素血癥，并構成全身代謝和內環境的紊亂及多器官損害。首當其沖的是肝臟損害，造成供能、合成代謝及解毒功能障礙以及肝膽血屏作用破壞和網狀內皮系統功能衰竭，細菌和毒素反復入血進一步加重毒血癥、敗血癥，加重對肺、腎、心、腦等多器官的損傷。突然發生的不完全梗阻較之緩慢發生的完全梗阻更易于發生重癥急性膽管炎(ACST)。

該組的高齡患者則由于老年人反應遲鈍，且癥狀和體征都不如中青年突出典型，往往就診較晚。同時老年人的病理反應也相對較遲緩，不如青年人反應激烈，因此老年也不應列為手術禁忌。雖然該組患者病情危重，復雜多變，但解除梗阻卻是阻斷連鎖反應，惡性循環，防止病情惡化的必須手段。而且應是在發生ACST之前或早期。雖然直到發生雷氏五聯征時也可手術，但死亡率已倍增，這是20世紀60年代以來普外科醫生基本一致的觀點。文獻上大量病例的報告證實手術組的死亡率遠遠低于未手術組，后者的死亡率高達70%。但必要的術前檢查和準備工作也是必不可少的。在明確診斷后立即行抗休克、抗感染、糾酸、糾正水電解質紊亂等。必要時會請內科協同處理合并癥，并做好詳細術前準備，擬定合適的手術方案。力爭在6h內手術，不把其他系統長久存在的并發癥作為手術禁忌，更不強調治愈并發癥再手術。手術方式以解除膽道高壓為主要目的。可根據術中患者的情況，分別采取不同的手術方式，不可刻意追求手術完美，徹底根治病因，尤其是老年人。由于老年人病情變化快，適時手術是防止病情惡化和搶救生命的重要措施。老年人手術治療的目的是延長病人生命或改善生活質量，所以手術應盡量減少對病人的創傷，選擇簡單有效的術式。

祖國醫學認為，急性膽胰疾患乃邪毒侵入臟腑，滯留少陽膽經，化熱生火深入營血，因膽胰胃腸相連，故牽連足陽明胃經和手太陽小腸甚至厥陰心經肝經。故而出現大熱，脘腹脹痛乃至神昏癲狂、譫妄，治宜排毒解毒、清熱瀉火、疏肝利膽、通腸消積、斂陰和營。方以柴胡疏肝散和清胰湯化裁，藥用柴胡、大黃、黃苓、黃連、芒硝、白芍、木香、延胡、枳殼、丹參等。方中柴胡、木香疏肝理氣止痛，“三黃”清熱解毒，大黃加芒硝消導積滯，排毒解毒，白芍斂陰和營，全方祛邪并調節整體陰陽。據現代藥理研究認為，大黃、黃苓、黃連對多種病原微生物具有抑制和殺滅作用，對抗生素耐藥者也有效，并能抑制白三烯生成，有明顯的清除炎癥介質和氧自由基的功效。大量文獻報告和我們的經驗都證明中西醫結合治療ACPHS具有顯著優越性。

總之，我們認為急性膽胰疾患的高危人群不能列為手術禁忌，應及早手術，疏通膽道，清除壞死胰腺組織，引流病灶，并中西醫結合用藥，才能降低死亡率，提高治愈率。

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(收稿日期:2009-02-28)