結核性與惡性胸腔積液的臨床鑒別分析

[摘要]目的分析結核性胸腔積液(TPE)與惡性胸腔積液(MPE)的臨床特點，提高鑒別診斷水平。方法 對202例TPE和47例MPE患者臨床資料進行回顧性分析。結果 結核菌素(PPD)試驗:TPE陽性占54.95%，強陽性占19.80%，MPE陰性占42.55%，陽性占14.89%，強陽性4.26%。胸水實驗室檢查TPE:胸水呈黃色占92.08%，MPE血性胸水占70%。TPE胸水ADA及CRP顯著高于MPE，MPE胸水CEA顯著高于TPE。結論PPD試驗，胸液性狀、ADA、CRP、CEA對TPE與MPE的鑒別價值較大。

[關鍵詞]胸腔積液;結核;惡性;臨床鑒別

[中圖分類號] R446 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-35-02

胸腔積液的病因復雜，按照LIGHT標準漏出液與滲出液的鑒別較為容易，但對于滲出性胸腔積液鑒別較為困難，尤其是結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷仍是臨床難點。現將我院2006年1月~2008年12月收治并確診的202例TPE和47例MPE患者臨床資料回顧分析如下，以探討兩者的區別要點。

1資料與方法

1.1一般資料

TPE202例，男158例，女44例;年齡15～82歲，平均48.2歲，均通過PPD試驗、抗結核治療觀察療效或胸膜活檢確診。MPE47例，男36例，女11例;年齡18～87歲，平均64歲，行胸水查到癌細胞，或胸膜活檢確診。

1.2統計學方法

采用χ2檢驗。

1.3臨床資料特點分析

1.3.1年齡分布特點中青年患者TPE所占比例大于MPE(P<0.05)，尤其年齡<40歲患者中TPE占43.07%，60歲以上患者MPE占65.96%。見表1。

1.3.2主要癥狀特點發熱、胸痛患者在TPE中多于MPE患者(P<0.05)，病初且胸腔積液無明顯包裹時患者中等熱度、高熱多見，形成包裹性積液的患者以低熱多見、胸痛明顯。而胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰癥狀，在兩組比較無顯著性差異。見表2。

1.3.3 胸水性狀TPE患者胸水多為草黃色，稍混濁(186例，占92.08%)，血性較少(16例，占7.92%)易形成包裹。而MPE患者多為血性胸水(33例，占70.21%)，生長迅速，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

1.3.4胸水生化特點TPE胸水腺苷脫氨酶(ADA)、C-反應蛋白(CRP)水平顯著高于MPE(P<0.01)，MPE胸水中癌胚抗原(CEA)水平顯著高于TPE(P<0.01)。見表3。

1.3.5結核菌素(PPD)試驗反應TPE陽性占54.95%，強陽性占19.80%;MPE陰性占42.55%，陽性占14.89%，強

陽性4.26%。見表4。

2討論

胸腔積液是臨床常見體征之一，成因復雜，而滲出性胸腔積液的病因在國內仍以結核和惡性腫瘤為最常見，因治療和預后截然不同，臨床鑒別意義重大。

雖然近年來結核的發病年齡有增大的趨勢，而惡性腫瘤的發病年齡有年輕化的趨勢，一定程度上降低了發病年齡的鑒別參考價值[1]，但本文顯示TPE仍多見于40歲以下青年人，MPE多見于老年人。TPE患者大多數有發熱、胸痛等癥狀，胸水多為草黃色滲出液，PPD試驗呈陽性或強陽性(占74.75%)，胸水ADA、CRP含量顯著高于惡性組(P<0.01)，而MPE發熱少見，多為血性，抽液后生長迅速，CEA水平顯著高于TPE(P<0.01)。

胸膜活檢及胸水查抗酸桿菌仍是TPE、MPE的確診依據，由于檢出陽性率低，診斷受限，在診斷時聯合多種檢測方式、綜合臨床資料分析可提高正確診斷率。

CEA是一種廣譜性腫瘤標志物，可在多種腫瘤中表達，臟器特異性低[2]，最先是在結腸癌組織中提取的一種糖蛋白，由于分子量較大，一旦在閉合的胸腔產生，便不易進入血循環，難以形成被腎臟清除的抗原抗體復合物，因此惡性胸腔積液中CEA水平較血清出現早，且更明顯，CEA測定對MPE與TPE的鑒別有重要價值[3]。ADA在淋巴細胞內含量較高，結核性胸膜炎時細胞免疫受刺激，T淋巴細胞活性增強，TPE胸液中ADA升高。文獻報道，ADA在結核性胸腔積液中的特異性為84.6%，敏感性92.1%[4]，可考慮為鑒別時的首選。CRP是非特異性免疫機制的一部分，其作用在于調理炎癥部位的反應、拮抗創傷及感染部位釋放的溶蛋白酶的損害。TPE與MPE病理基礎明顯不同，作為一種感染性疾病，CRP在結核病可不同程度的增高，尤其是活動性病變。本文資料顯示，TPE組CRP高于MPE組，兩組比較有顯著性差別(P<0.01)，其原因在于結核性胸水是結核分枝桿菌沿淋巴管到達胸膜，或從胸膜下肺部結核直接蔓延至胸膜或經血行播散至胸膜所致，作為一種急性相蛋白，CRP在炎癥部位存在濃集征象，而惡性胸水主要是腫瘤壓迫或侵犯淋巴管致淋巴回流障礙或腫瘤對胸膜的直接侵犯所致，CRP增高不明顯，故CRP是一種理想的鑒別診斷指標。

綜上，PPD試驗、胸水性狀、ADA、CRP、CEA對TPE與MPE有較大鑒別價值。

[參考文獻]

[1] 廖槐，黃斌，謝燦茂，等. 惡性胸腔積液292例病因分析[J]. 新醫學，2003，34(3):170.

[2] 陳文彬，潘祥林. 診斷學[M]. 第7版. 北京:人民衛生出版社，2008:418.

[3] 顧金萍，王秋月，閆雪，等. 應用CEA 及CA19-9鑒別良、惡性胸腔積液臨床意義的探討[J]. 中國醫科大學學報，2008，37(5):669.

[4] 尹虹雷，吳曉梅，李桂雪. 聯合檢測CEA VEGF ADA CRP 對良惡性胸腔積液的鑒別診斷價值[J]. 中國實驗診斷學，2008，12(5):662.

(收稿日期:2009-04-27)