非那雄胺和立止血聯合用于經尿道前列腺電切術的臨床觀察

[摘要]目的評價術前服用非那雄胺和術中使用立止血對經尿道前列腺切除術(TURP)術的影響。方法采用隨機對照試驗，將擬行TURP 術的BPH 患者隨機分為A組術前非那雄胺組(5mg/d×2w)、B組術中立止血組(1ku iv+1ku im)、C組術前非那雄胺聯合術中立止血組及D組對照組，每組30例。記錄各組TURP前列腺切除重量、術中失血量，電切操作時間，以及術后連續膀胱沖洗時間，并進行統計學分析。結果A、B、C、D組前列腺組織平均手術切除量分別為(19.4±7.9)g、(20.3±8.)6g、(19.3±6.7)g、(21.2±5.4)g，統計學分析四組之間無顯著差異(P>0.05)。術中平均出血量分別為(170.5±86.4)mL、(163.4±73.4)mL、(137.0±68.2)mL、(245.1±168.9)mL，術后連續膀胱沖洗時間平均為(49.4±10.5)h、(51.9±14.6)h、(41.4±9.5)h、(52.7±16.9)h，經統計學分析，A組、B組在術中平均出血量上沒有差異(P>0.05)，都與D組有顯著性差異(P<0.05)，而在術后連續膀胱沖洗時間上，A組與B組存在差異(P<0.05)，但B組與D組沒有差異(P>0.05);對于這兩個方面，C組與另三組均有顯著性差異(P<0.05)。電切操作時間分別為(67.2±19.5)min、(66.8±25.8)min、(65.5±20.9)min、(83.5±20.3)min，A、B、C組間無明顯差異，但都與D組有統計學意義。結論 術前服用非那雄胺聯合術中使用立止血可減少TURP術中術后出血，縮短手術時間和術后沖洗時間。

[關鍵詞] 良性前列腺增生癥;非那雄胺;立止血;TURP

[中圖分類號] R697[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-60-03

良性前列腺增生(BPH)是50歲以上男性常見疾病，嚴重影響人們的生活質量水平，主要治療手段仍是手術治療，而經尿道前列腺切除(TURP)術仍是目前治療BPH的最佳方法之一[1]。但術中術后出血仍是TURP最常見并發癥，極大影響了手術操作和愈后[2]。我院2003年9月～2007年12月共施行TURP術278例，對其中120例分成四組，進行術前服用非那雄胺和術中使用立止血的隨機前瞻性研究，以觀察手術出血情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料

自2003年9月～2007年12月我院共行TURP的BPH患者278例，年齡53～81歲，平均(66±12.5)歲，所有患者均依據2003年AUA前列腺診斷和治療指南進行操作[3]。選取其中經腹B超前列腺測量大小(V=三徑線之積×0.52)大于40g的患者，排除:①出凝血功能異常者;②腎功能不全者;③合并有前列腺或其他組織器官腫瘤者;④既往有立止血過敏史者;⑤合并膀胱結石者，共120例進行隨機分組研究。

1.2分組方法

120例患者隨機分為四組:A組術前非那雄胺組、B組術中立止血組、C組術前非那雄胺聯合術中立止血組，及D組對照組，每組30例患者。非那雄胺(杭州默沙東制藥有限公司生產，商品名保列治，5mg/片)，5mg/d，口服，術前2周;蛇凝血素酶(瑞士素高制藥有限公司生產，商品名立止血，1ku/支)，麻醉后TURP開始之前15min，臨時使用立止血(1ku iv+1ku im)一次。

1.3手術操作

TURP 均采用Wolf F25.5電切鏡及環狀電極，電切功率160W，電凝功率80W，以4%甘露醇作為灌洗液，灌洗壓力初始為5.88kPa，根據手術要求決定是否增加灌洗壓力。所有手術均由同一手術者完成，術者有較豐富的TURP經驗，操作熟練，均電切至前列腺包膜。所有患者術后立即留置F22三腔單氣囊導尿管，并生理鹽水作連續膀胱沖洗，并根據沖洗液的狀況適時調整沖洗速度。

1.4觀察指標

記錄每例的切除前列腺重量(切除標本的干重)，手術時間(開始切腺體至留置導尿管的時間)，術后膀胱連續沖洗時間(開始沖洗至開始間斷沖洗的時間)，及術中出血量，整理資料，以便統計學分析。

1.5統計學方法

所有數據均采用SPSS 11.0統計學軟件進行分析。數據以(χ±s)表示，各組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組術前非那雄胺組、B組術中立止血組、C組術前非那雄胺聯合術中立止血組，及D組對照組中前列腺組織平均手術切除量統計學分析四組之間無顯著差異(P>0.05);在術中平均出血量，A組、B組在兩項指標上沒有差異(P>0.05)，但都與D組有顯著性差異(P<0.05)，但在術后平均連續膀胱沖洗時間方面，B組與D組沒有差異，而C組在這兩個方面均與另三組有顯著性差異(P<0.05);在電切操作時間上，A、B、C組間無明顯差異，但都與D組有統計學差異。結果見表1。

3 討論

TURP是BPH手術治療的金標準，相對于開放手術，具有微創、并發癥少、恢復快、遠期療效肯定的優點，被廣泛應用于臨床，在我國已開始在基層臨床普及。但由于增生前列腺組織特點，具有豐富的血管生成活性[4]，易造成術中術后過量失血，影響了手術的操作性和患者術后恢復，同時也延長了初學者的學習曲線，限制了該術式的推廣，因此人們一直關注于減少術中術后出血的研究。

研究表明，5α還原酶抑制劑非那雄胺可通過減少前列腺組織中雙氫睪酮含量抑制雄激素受體介導的血管內皮生成因子(VEGF)的表達和微血管生成，從而對BPH 相關性血尿和BPH 患者的術中、術后出血可起到有效的治療作用[4]。人們在動物試驗和臨床觀察中都證實了這一觀點[5，6，7]。在我們的觀察中，術前口服2周常規劑量的非那雄安片可以明顯減少手術中的出血量和縮短手術時間，對照組的術中出血量和手術時間分別為(245.1±68.9)mL、(88.5±20.3)mL，而非那雄安組分別為(170.5±86.4)mL和(68.2±19.5)mL，明顯短于對照組，也相應地減少了術后膀胱持續沖洗時間，與相關報道結果一致[8]。而另一種藥物立止血已經被廣泛應用于臨床，具有確切療效。立止血的通用名是血凝酶(Hemocoagulase)，由瑞士素高藥廠原研并生產，是從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離、精制而成的一種酶性止血劑，靜脈注射后5～10min起效，20～30min作用最強，2h后減弱，24h后作用消失。于1989年進入中國后，經多學科臨床應用證明，認為立止血屬于高效、速效、安全、使用方便的止血藥[9，10]。

立止血在正常血管內無凝血作用，小劑量注射用僅在出血部位具有血小板凝集、類凝血激酶作用，能明顯縮短局部出血時間，所以在術中使用立止血可以降低了手術操作中的出血量，使術野清楚，縮短了手術時間。我們的研究也證明這一點，相比對照組，術中立止血組明顯降低了術中出血量，并縮短手術時間，但我們發現在術后膀胱持續沖洗時間上與對照組無明顯差異，具體原因還不清楚，考慮是否與術后立止血作用快速消失，而前列腺創面止血主要靠局部自身凝血功能的作用有關。在我們的研究中一個可喜的發現是，聯合術前口服非那雄胺和術中立止血應用組，卻彌補了立止血的缺點，在術中出血量、手術操作時間和術后持續沖洗時間上，相比其他三組，具有顯著性差異，推測可能是非那雄安導致的前列腺組織結構變化，血管生成減少，局部凝血功能加強，及立止血短暫的凝血作用，兩者的協同作用加強了前列腺創面局部的凝血功能，具體機制還待進一步研究。在試驗中我們沒有發現四組患者的手術切除標本體積上的差異，考慮與短程非那雄安還不能縮小增生的前列腺有關[11]，其確切機制和療效有待進一步研究證實。

因此，我們認為聯合術前口服非那雄胺和術中立止血應用對減少TURP術中術后出血有良好效果，增加了手術操作的安全性，促進患者的早期恢復，同時還可避免了由于術后止血藥的應用出現的血栓性疾病。

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(收稿日期:2009-03-24)