侵襲性肺部真菌感染56例臨床分析

[摘要] 目的 探討侵襲性肺部真菌感染(IPFI)的臨床特征。方法 回顧性分析2006年1月～2008年1月間我院56例IPFI患者的臨床資料，并對(duì)患者一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療與預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 本組IPFI患者大多起病緩慢，均具有咳嗽、咳痰，為白色泡沫粘痰、膠凍樣粘痰或血痰;影像特征為雙肺多發(fā)斑片狀致密影并有融合，累及多個(gè)肺葉及肺段，出現(xiàn)炎性實(shí)變影最多見;且患者感染前均曾先后應(yīng)用1～9種抗生素，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，平均(15.20±4.26)d;12例用糖皮質(zhì)激素治療，平均用藥時(shí)間(4.35±1.22)d。本組白色假絲酵母菌占66.07%，其次是熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌以及近平滑假絲酵母菌。本組56例肺部真菌感染患者治療總有效率為82.14%，死亡率為10.71%。結(jié)論 IPFI 起病隱匿，臨床表現(xiàn)常無特異性，死亡率高，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解該病的臨床特征，并爭(zhēng)取早期明確診斷、治療。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性;肺部真菌感染

[中圖分類號(hào)] R519[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)28-29-03

目前，由于人口老齡化以及免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素、超廣譜抗生素和多種抗生素聯(lián)合使用，侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，IPFI)的發(fā)病率逐年上升，充分了解IPFI的臨床特征，正確而及時(shí)的診斷IPFI是臨床提高治療效果并改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。我們回顧性分析2006年1月～2008年1月間我院56例IPFI患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年1月～2008年1月間在我院住院治療的IPFI患者56例，均符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男31例，女25例;年齡25～82歲，平均(65.20±4.32)歲。主要基礎(chǔ)疾病:冠心病28例(50.00%)，高血壓病27例(48.21%)，糖尿病19例(33.93%)，慢性阻塞性肺疾病17例(30.36%)，細(xì)菌性肺炎3例(5.36%)，急性呼吸窘迫綜合征2例(3.57%)，無基礎(chǔ)疾病1例(1.79%);其中合并兩種以上的基礎(chǔ)疾病患者44例(78.58%)。存在宿主免疫力低下者35例(62.50%)，長(zhǎng)期大量使用激素者12例(21.43%)。

1.2方法

根據(jù)中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的侵襲性肺部真菌感染的診斷和治療原則(草案)回顧性分析我院侵襲性肺部真菌感染患者臨床資料，并對(duì)患者一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及治療與預(yù)后進(jìn)行分析。(草案)明確指出臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病，并將診斷分為確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

痊愈:臨床癥狀消失，體溫正常，胸部影像學(xué)檢查肺部陰影完全吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性。顯效:臨床癥狀明顯改善，體溫正常，胸部影像學(xué)檢查肺部陰影大部分吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性。有效:臨床癥狀減輕，體溫正常，胸部影像學(xué)檢查肺部陰影有所吸收。無變化:臨床癥狀和胸部影像學(xué)檢查均無明顯變化，體溫有下降趨勢(shì)，但未正?；蛲撕髲?fù)升，微生物學(xué)檢查仍為陽性。惡化:臨床癥狀加重，體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升，胸部影像學(xué)檢查示肺部陰影增多，微生物學(xué)檢查仍為陽性，甚至出現(xiàn)死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本組大多起病緩慢，病史3天～3.5個(gè)月。所有患者均具有咳嗽、咳痰，為白色泡沫粘痰、膠凍樣粘痰或血痰，合并有兩種及以上癥狀者46例;見表1。

2.2肺部X線片及胸部CT影像特征

所有患者均有肺部X線片及胸部CT，病變累及雙肺者40例，單側(cè)肺16例。影像特征為肺實(shí)變并支氣管充氣征以及雙肺多發(fā)斑片狀致密影并有融合，累及多個(gè)肺葉及肺段，出現(xiàn)炎性實(shí)變影最多見，合并有兩種及以上體征者48例，見表2。

2.3感染前抗生素及糖皮質(zhì)激素使用情況

本組患者感染前曾先后應(yīng)用1～9種抗生素，平均(2.40±1.10)種;肺部真菌感染前應(yīng)用1種抗生素11例(19.64%)，應(yīng)用2種或2種以上抗生素45例(80.36%)?？股厥褂米疃嗟氖堑谌^孢菌素，共有24例(42.86%)。用藥時(shí)間10～32d，平均(15.20±4.26)d。12例用糖皮質(zhì)激素治療，平均(4.35±1.22)d。

2.4感染菌種分類

見表3。

2.5治療與預(yù)后

所有病例均給予規(guī)范治療，嚴(yán)重感染者采用有協(xié)同作用的抗真菌藥物聯(lián)合治療，療程平均(8.80±1.15)周。本組56例肺部真菌感染患者痊愈7例(12.50%)，顯效18例(32.14%)，有效15例(26.79%)，無變化3例(5.36%)，惡化7例(12.50%)，總有效率為82.14%;死亡6例，死亡率為10.71%。

3討論

近年來，隨著人口老齡化、免疫抑制劑的使用、腫瘤放化療、超廣譜抗生素和多種抗生素聯(lián)合使用，皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用等，侵襲性真菌感染(invasive fungalinfection，IFI)的發(fā)病率逐年上升，其中又以IPFI最常見，大約為50%～60%[3]。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)常無特異性，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩蓋，造成誤診、漏診而延誤治療;未經(jīng)及時(shí)治療的肺部真菌感染患者的病死率極高，可高達(dá)30%～80%[4]。因此，充分了解IFI的臨床特征、正確而及時(shí)地診斷IFI是臨床提高治療效果并改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究顯示，本組IFI患者大多起病緩慢，病史3天～3.5個(gè)月，均具有咳嗽、咳痰，為白色泡沫粘痰、膠凍樣粘痰或血痰;影像特征為雙肺多發(fā)斑片狀致密影并有融合，累及多個(gè)肺葉及肺段，出現(xiàn)炎性實(shí)變影最多見;且患者感染前均曾先后應(yīng)用1～9種抗生素，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，平均(15.20±4.26)d;另外還有12例用糖皮質(zhì)激素治療，平均用藥時(shí)間(4.35±1.22)d;真菌的培養(yǎng)及菌種鑒定顯示本組白色假絲酵母菌占66.07%，最多;其次是熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌以及近平滑假絲酵母菌;以上結(jié)論與國內(nèi)童浩泉[5]、錢小順[6]的報(bào)道趨于一致。總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為IPFI的易感性與以下因素有關(guān):①年齡因素:本組患者平均年齡(65.20±4.32)歲，主要以老年人為主，這與老年患者全身免疫功能降低，抗感染能力下降有關(guān)。②基礎(chǔ)疾病:本組患者均存在一定程度的基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，其中合并兩種以上的基礎(chǔ)疾病患者占78.58%，而冠心病、糖尿病、腫瘤等均易造成多器官功能障礙，并破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是導(dǎo)致真菌感染的重要原因[7];慢性消耗性疾病降低了機(jī)體的免疫力，真菌易于定植繁殖而感染IFI[8]。③廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用:較長(zhǎng)時(shí)間、聯(lián)合使用廣譜抗生素且頻繁更換用藥，易產(chǎn)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)的真菌過度生長(zhǎng)，并通過黏膜進(jìn)入血液引起感染。④糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用:長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者免疫受到抑制，真菌感染的機(jī)會(huì)增加。⑤其他:較長(zhǎng)時(shí)間的住院易導(dǎo)致患者之間、醫(yī)患之間發(fā)生交叉感染。

IFI具有較高的死亡率，因此一旦發(fā)病后臨床治療相對(duì)較為棘手。我們建議:①對(duì)于確診患者進(jìn)行目標(biāo)治療，根據(jù)感染的種類選擇敏感藥物，應(yīng)早期、足量、足療程應(yīng)用抗真菌治療，此時(shí)可以聯(lián)合治療[9]。②臨床診斷患者應(yīng)及早靜脈給藥行抗真菌治療。③對(duì)于擬診患者抗真菌治療需緊密結(jié)合臨床，權(quán)衡利弊。④對(duì)持續(xù)發(fā)熱的重癥感染患者，當(dāng)有新的感染癥狀出現(xiàn)或在適當(dāng)?shù)目股刂委熛赂腥景Y狀仍加重，可進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。本組確診患者56例均給予規(guī)范治療，嚴(yán)重感染者采用有協(xié)同作用的抗真菌藥物聯(lián)合治療，總有效率為82.14%，死亡率為10.71%，治療效果相對(duì)滿意。綜上所述，IFI 起病隱匿，臨床表現(xiàn)常無特異性，死亡率高，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解該病的臨床特征，并結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查綜合判斷，爭(zhēng)取早期明確診斷、治療，以改善患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國侵襲性真菌感染工作組，中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì). 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[S]. 中華內(nèi)科雜志，2005，44(7):554-555.

[2] 劉神幼，楊波，張禁，等. 侵襲性肺部真菌感染93例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，23(17):2761-2763.

[3] 祁卉卉，金先橋. 侵襲性肺部真菌感染診斷進(jìn)展[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2008，25(4):229-231.

[4] 劉正印，盛瑞嬡，李旭麗，等. 院內(nèi)真菌感染149例分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83:399-402.

[5] 童浩泉，王華鈞. 院內(nèi)肺部真菌感染86例臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(5):681.

[6] 錢小順，朱元玨，許文兵，等. 127例肺部真菌感染的臨床分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7):417-419.

[7] 彭華生，葉興蓉，王煒，等. 老年住院患者384例肺部真菌感染的臨床分析[J]. 西南軍醫(yī)，2005，7(2):21.

[8] 胡佩村，李婉霞，廖一平. 呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的細(xì)菌分布及藥物敏感分析[J]. 中華醫(yī)院感染雜志，2006，16(6):113-115.

[9] 施毅，蘇欣. 肺部真菌感染的藥物治療[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(2):18-23.

(收稿日期:2009-04-29)