祛栓合劑頸動脈灌注治療前循環(huán)腦梗死的療效觀察

[摘要] 目的 觀察祛栓合劑頸動脈灌注治療前循環(huán)腦梗死(ACI)的臨床療效及安全性。方法 選擇起病96h以內(nèi)的ACI患者共125例，隨機分成研究組63例、對照組62例，在常規(guī)腦梗死治療基礎上，研究組給予祛栓合劑病灶側頸動脈灌注治療，每天一次;對照組給予血塞通750mg靜脈點滴，每天一次，15d為一療程。分別于治療前、治療結束和治療結束后2周進行CSS評分。結果 對神經(jīng)功能缺損的恢復，研究組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。結論 祛栓合劑頸動脈灌注是治療ACI有效、安全、易行的方法。

[關鍵詞] 祛栓合劑;前循環(huán)腦梗死;頸動脈灌注;溶栓治療;

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-144-03

腦梗死約占全部腦卒中的70%，是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點。目前腦梗死的治療方法較多，但治療效果及評價不一，差異較大。尋找一種療效好、費用低、操作簡便、副作用少的治療方法，一直是醫(yī)學界重視的課題。我們在吉安市科學技術局支持下，于2007年1月～2009年4月采用頸動脈灌注技術，對起病96h以內(nèi)的前循環(huán)腦梗死(anterior circulation infarction，ACI)患者予以祛栓合劑治療，同時隨機另設對照組，就其對神經(jīng)功能缺損的康復以及毒副反應進行比較分析。

1資料與方法

1.1病例選擇

125例均為我院2007年1月～2009年4月收治的、起病在96h以內(nèi)的急性期ACI患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，符合《中國腦血管病防治指南(試行版)》制定的診斷要點[1]。根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中研究分型標準(Oxford shire community stroke Project， OCSP)，均為完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarction，TACI)或部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarction，PACI)[2]。排除標準:(1)近3個月有顱內(nèi)出血或頭顱外傷史;(2)血小板計數(shù)﹤100 000/mm3，血糖﹤2.7mmol/L;(3)妊娠;(4)穿刺部位有感染;(5)不合作者。

1.2一般資料

125例ACI患者，用抽簽法隨機分成研究組和對照組，其中研究組63例，男38例，女25例，TACI 17例，PACI 46例，年齡(62.5±11.3)歲，治療前病程(39.9±24.0)h;對照組62例，男34例，女28例，TACI 14例，PACI 48例，年齡(60.2±11.6)歲，治療前病程(47.3±19.4)h。兩組在性別、OCSP分型、年齡、治療前病程、伴發(fā)疾病積分及既往史積分[3]方面比較見表1，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1治療方法二組患者均給予內(nèi)科綜合支持治療、調控血壓、腦保護及降顱高壓等常規(guī)腦梗死治療，研究組同時給予祛栓合劑病灶側頸動脈灌注治療，每天一次;對照組同時給予血塞通750mg靜脈點滴，每天一次，15d為一療程。

1.3.2祛栓合劑組成尿激酶50萬IU(前3次用)，血塞通750mg，普魯卡因160mg，山莨菪堿5mg，生理鹽水50mL。

1.3.3頸動脈灌注給藥方法按手術室無菌技術操作要求，囑患者取去枕仰臥位，頭偏向患肢側，于病灶側頸部胸鎖關節(jié)上兩橫指的胸鎖乳突肌內(nèi)緣處觸摸到頸內(nèi)動脈搏動后，持8號輸液針頭，與皮膚呈60°角刺入頸動脈，見有回血在塑管內(nèi)跳動后，即作固定，然后以4mL/min的滴速進行頸動脈灌注。注意:(1)防止推注速度過快而發(fā)生癲癇樣抽搐;(2)拔針后局部壓迫不能少于8min，以防止局部血腫。

1.3.4觀察方法治療前由專門培訓過的2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生按中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(China stroke scale，CSS)分別評分評定[3]，治療結束和結束后2周用同樣的方法對患者進行復查。同時嚴密觀察血小板、凝血功能、血糖的變化以及毒副反應等。

1.4統(tǒng)計學方法

所有計量資料均采用均數(shù)±標準差(χ±s)形式表示，統(tǒng)計學運算應用PEMS3.1統(tǒng)計軟件處理，兩組間比較計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，當方差不齊時用t'檢驗。

2結果

2.1二組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

從表2中可以看出，研究組神經(jīng)功能缺損的恢復在治療結束時和治療結束后2周時均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.2不良反應

二組患者治療期間均進行嚴密觀察。治療組當灌注5～10min后，部分患者癱瘓側肢體即出現(xiàn)麻、脹、蟻行、欲動感和(或)不自主活動，灌注結束后自行消失。二組患者均未發(fā)生任何不良反應，治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無明顯變化。

3討論

動脈溶栓能使藥物直接到達血栓形成部位，通過局部用藥，以較低的藥物濃度實現(xiàn)較高的血管再通率，從而顯著降低出血風險，減少藥物毒副反應[4]。通過頸動脈灌注給藥，藥液可經(jīng)頸動脈直接注入病變側腦內(nèi)，不需經(jīng)過全身血液循環(huán)，在單位時間內(nèi)更有效地發(fā)揮藥物作用，避免全身用藥引起的稀釋及偷漏現(xiàn)象[5]。動物實驗及臨床實踐證明，頸動脈灌注側半球的藥物濃度較對照組高190%～280%，藥物經(jīng)頸動脈灌注到梗死區(qū)域后，由于血藥濃度的升高，腦細胞與藥物接觸的時間延長，從而滋養(yǎng)、拯救了瀕死腦細胞和(或)激活了長期處于低灌注血流量狀態(tài)下的腦細胞，反過來促進了梗死區(qū)血流量的增加。頸動脈灌注還可開放血腦屏障，使腦細胞對藥物的通透性增加6～40倍，從而進一步改善患者的神經(jīng)缺損功能[6]。

急性缺血性腦卒中后，既有病灶中心的神經(jīng)組織迅速壞死，又有缺血灶周邊區(qū)和灶外區(qū)遲發(fā)性進行性神經(jīng)元壞死及選擇性神經(jīng)元壞死，同時存在著病理性自由基反應增強等病理因素[7]，即使病情進入穩(wěn)定期或后遺癥期，仍然存在著周邊區(qū)和灶外區(qū)的低灌流量以及神經(jīng)細胞的低興奮性。因此，即使超過了治療時間窗，通過改善缺血半暗帶的微循環(huán)，仍可降低病死率、減輕致殘程度。在臨床實踐中，能夠在發(fā)病6h時間窗內(nèi)接受溶栓治療的患者不足5%[8]，因此，探討6h以外能否進行動脈內(nèi)溶栓治療更具有實用意義。我們選擇起病在96h以內(nèi)的急性期ACI患者，給予祛栓合劑頸動脈灌注治療，結果研究組神經(jīng)功能缺損的恢復在治療結束時和治療結束后2周時均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

尿激酶是直接纖溶酶原激活劑，無抗原性，能夠迅速、有效地溶解新鮮血栓，是目前常用的動脈內(nèi)溶栓藥，但對陳舊性血栓的溶解效果較差，所以我們只在前三次灌注用藥時使用小劑量尿激酶，盡可能降低出血風險。血塞通主要成分為三七總甙，它能降低機體耗氧量，提高機體對缺氧的耐受力，并能顯著抑制血小板聚集，降低血液中纖維蛋白原的含量，使血黏度下降，還能擴張腦血管，使腦血流量增加。普魯卡因可抑制血管運動中樞，減輕血管平滑肌的緊張度，擴張血管，促進側支循環(huán)建立，改善局部營養(yǎng)、神經(jīng)反應及微循環(huán)。山莨菪堿為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，具有松弛平滑肌、解除血管痙攣、改善微循環(huán)的作用。四種藥物合用既可有效地溶解新鮮血栓，還可清除高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)和腦組織缺氧，抑制鈣超載和抗自由基，降低腦缺血再灌注損傷。

研究證實，頸動脈反復穿刺不會造成管壁增厚及管腔狹窄，穿刺損傷的頸動脈內(nèi)膜可完全修復，未發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成，原有的粥樣硬化斑塊也未見脫落，損傷的彈力纖維瘢痕修復，未發(fā)現(xiàn)血流動力學有不良影響[9]。我們在使用本方法治療ACI時，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應，治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無明顯變化。本研究表明，頸動脈灌注療法及祛栓合劑治療ACI療效好，費用低，操作簡便，無副作用，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 中國腦血管病防治指南編寫委員會. 中國腦血管病防治指南(試行版)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:30-37.

[2] 施曉耕，黃海威，蘇鎮(zhèn)培，等. 急性腦梗死早期OCSP分型研究[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27(4):247-249.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[S]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):382-383.

[4] Lisboa RC， Jovanovic BD， Alberts MJ. Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke[J]. Stroke，2002，33(12):2866-2871.

[5] 王新志，韓群英，陳賀華. 中華實用中風病大全[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:14-16，498-499.

[6] 鄔祖良. 頸內(nèi)動脈持續(xù)灌注化療治療惡性腦瘤[J]. 國外醫(yī)學:神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1988，15(3):113.

[7] 羅祖明，董佑忠. 腦血管疾病治療學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:377-379.

[8] Fassbender K，Walter S，Liu Y，et al. “Mobile stroke unit” for hyperacute stroke treatment[J]. Stroke，2003，34(6):e44.

[9] 李育臣，王健茹. 實用頸動脈灌注治療法[M]. 北京:科學技術出版社，2000:134-141.

(收稿日期:2009-07-14)