社區(qū)首診制能否守護健康

北京社區(qū)醫(yī)院首診制實行，社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)改中的基礎地位得到重視，但它能否擔當起全民健康守門人的重任

北京衛(wèi)生局和市勞動保障局最近宣布：自今年開始，北京市城鎮(zhèn)約25萬老人實行社區(qū)醫(yī)院首診制，由社區(qū)醫(yī)生開轉診單才能進大醫(yī)院就診，否則醫(yī)藥費不予報銷。

從老人社區(qū)醫(yī)院首診發(fā)展趨勢來看，北京市先在某些城區(qū)社區(qū)醫(yī)院試驗，再到這次擴大到全市城鎮(zhèn)25萬老人，政府在社區(qū)醫(yī)院上的謹慎改動似乎讓我們看到了首診制呼之欲出的希望。

首診有望成共識

最近一段時間，北京市西羅園社區(qū)的王阿姨正忙忙碌碌整理社區(qū)成員遞交上來的健康卡材料。全區(qū)300多戶，每戶都可以填一張。“健康卡上會記錄社區(qū)內每個人的年齡、性別、健康狀況等基本信息，并附有每個人的病史。”王阿姨解釋，這是在為以后推進家庭醫(yī)生服務做準備工作。

“社區(qū)有專門的醫(yī)療救助小組，包括一名醫(yī)生、護理三四個人。如果有健康問題可以隨時打電話去咨詢。”王阿姨稱，社區(qū)里已經有不少老年人都填寫了健康卡。“老年人多以慢性病為主，腿腳又不靈便，填寫了健康卡就可以隨時找到醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)院方便，而且藥費也相對便宜。”

隨后，記者走訪了該社區(qū)衛(wèi)生站。在100多平方米左右的衛(wèi)生站內，環(huán)境干凈整潔。有兩個全科診療室，一個康復理療室，不少上了歲數的老年人正在診室里看病。“有個頭疼感冒的小毛病，我一般就來衛(wèi)生站看。”天氣變冷，最近有點感冒的李大爺正在抓藥，他告訴記者，聽說社區(qū)醫(yī)院的藥要便宜一些，“去一趟大醫(yī)院，掛號麻煩不說，感冒了沒有500元治不好。在這里，頂多花個百八十的。”

聽該站主任介紹，候診椅、輪椅、便攜式心電圖機、快速血糖儀、全科醫(yī)生診療儀等診療、康復設備齊全。“一批大醫(yī)院的主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)生會定期到衛(wèi)生站巡診。”社區(qū)醫(yī)院的首要任務是保障社區(qū)居民健康，“并非有了病才去管。”據稱，該站已開展定期為社區(qū)居民測量血壓等保健活動。

西羅園社區(qū)的健康卡模式并不陌生。據記者了解，最早在2006年開始推出健康卡服務的北京東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生站服務模式，可以說是社區(qū)衛(wèi)生服務的源頭。從一個城區(qū)推廣到全市，社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療體系中的基礎位置凸顯，而讓社區(qū)衛(wèi)生成為全民健康的守門人也一直是呼聲較高的提議。

“醫(yī)療衛(wèi)生體系理想模式應該是一個正三角形，尖兒是大醫(yī)院治療疑難雜癥，底座是大量的小傷小病在社區(qū)醫(yī)療機構就診。”北京市衛(wèi)生局金大鵬書記在接受媒體采訪時表示，恰恰相反，目前的模式是一個倒三角形，大病小病都爭著去大醫(yī)院，社區(qū)型醫(yī)院反而沒有病人就診。如何讓倒著的三角形正過來，實現小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)？北京市衛(wèi)生局副局長梁萬年表示，要實行社區(qū)居民健康管理團隊的“家庭醫(yī)生”。

而解決社區(qū)型醫(yī)療服務的醫(yī)療水平不高、醫(yī)療設備不足等問題，金大鵬書記認為關鍵還在醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險制度和藥品流通領域的三項改革同步進行。保障讓優(yōu)秀的醫(yī)生下到基層，保障社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件都是首診制著力解決的要點。

建牢“金字塔底座”

“這些城鎮(zhèn)老年人的大病醫(yī)療保險報銷費用將從過去的住院費用擴大到門診費用。這些老人看急診時可以直接到大醫(yī)院，但是門診則必須先到社區(qū)醫(yī)院就診，沒有社區(qū)醫(yī)院轉診單而直接去大醫(yī)院就診的，醫(yī)藥費將不予報銷。”北京市衛(wèi)生局副局長梁萬年在接受采訪時稱，2009年將通過醫(yī)療保險報銷必須經過社區(qū)醫(yī)院首診環(huán)節(jié)推進社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療體系中的基礎作用。

可以預見，這一政策將會有利推動社區(qū)醫(yī)院分流三甲醫(yī)院患者過于集中的現狀，使醫(yī)療資源的配置趨于合理。但是，社區(qū)醫(yī)院能否正確診斷病人病情，并分診病人，這是社區(qū)醫(yī)院對居民健康起到保障作用的關鍵。

“目前，無論名稱中是否含有社區(qū)兩個字，基層的、面向社區(qū)的醫(yī)療機構都面臨門診服務量不足的問題，從而制約著它們的發(fā)展。”顧昕教授在接受采訪時稱，不僅如此，社區(qū)醫(yī)院需要的大量全科醫(yī)生以及全科醫(yī)療服務數量少，而且服務質量普遍較低，“本身在醫(yī)療服務體系中的定位不清晰，還沒有被多數消費者接受。”醫(yī)療服務水平低、社區(qū)醫(yī)院定位不清晰、醫(yī)療設備不足等被公認是社區(qū)型醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的瓶頸。

如何解決這一問題？梁萬平副局長給出了“四個一批”的答案。“所謂‘四個一批’具體指，下來一批大醫(yī)院的臨床科室具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生，回來一批返聘退休專家到社區(qū)服務，培養(yǎng)一批社區(qū)衛(wèi)生技術人員，進來一批醫(yī)學相關專業(yè)畢業(yè)生到社區(qū)工作。”

據市衛(wèi)生局提供的數據顯示，2008年共有19283人次的中高級醫(yī)務人員到城八區(qū)135個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）開展對口支援；平均每月有750至800名退休高級專家“坐鎮(zhèn)”社區(qū)；共招收了1900余名應屆本科及以上畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

“大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的對口支援也在加強，在2007年確定93家二、三級醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的基礎上，2008年還為新增建的社區(qū)衛(wèi)生服務中心確立了對口支援醫(yī)院，確保對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務中心覆蓋率達100%。”梁萬平副局長稱，這些措施必將會鞏固社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療體系中的基礎位置。

開放式首診需待時日

“在很多發(fā)達國家，實行社區(qū)首診和雙項轉診是通行的做法。”顧昕教授接受采訪時表示，但是這一制度首先是建立在全民醫(yī)保的基礎上，并且所謂的社區(qū)型醫(yī)療體系并非行政劃定，而是允許各類醫(yī)院的門診部、民營醫(yī)院、單位醫(yī)院、街道衛(wèi)生院參與到首診醫(yī)院的競爭中。

雖然可以預見，從老年人開始推行社區(qū)醫(yī)院首診，與老年人常以慢性病為主的病種有關，同時也因阻力較小。從老年人首診推廣出去，是一種循序漸進的做法，易于接受。但是，這一政策在局部推行之初，曾被不少媒體認為“強扭的瓜不甜”。大范圍的推廣能否不重蹈覆轍呢？

“強制性社區(qū)首診制沿襲了行政化的老路，是否最終推動守門人制度的形成，還需要觀察。”顧昕強調，在社區(qū)首診制和雙項轉診制的方向上，衛(wèi)生局的探索是有益的，但是在具體操作上，存在許多困難。

“關鍵在于，現有的社區(qū)衛(wèi)生服務機構能否很好地提供普通門診服務，并且合理地轉診。”普遍的看法，當前的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，無論在能力上還是機理機制上都存在著很多障礙，妨礙它們正確地扮演守門人角色。

在合理的醫(yī)療體系構建中，醫(yī)療服務體系的首診，最關鍵作用還不在于能否治療好病人的病患，尤其是要具備正確判斷患者病情嚴重程度從而采取適當轉診措施。“在很多國家，扮演守門人角色的醫(yī)生是全科醫(yī)生，受過專門的訓練，其平均收入有時甚至會超過專科醫(yī)生。”但是，就我國目前醫(yī)學教育體系而言，全科醫(yī)生還是一個新興專業(yè)，教育水平和畢業(yè)生水平都有待提高。

另外據專家意見，行政指定社區(qū)醫(yī)院為首診醫(yī)院，不可避免要帶來一些弊端。“政府的高投入使社會資本進入醫(yī)療基層的道路更加坎坷。在社區(qū)醫(yī)院享受的優(yōu)厚待遇擠壓下，民營醫(yī)院要存活下來，將難上加難。”

這種競爭模式的結果是，導致社區(qū)醫(yī)院在首診上呈壟斷狀態(tài)，從而缺乏了有效的激勵機制。“在這種情況下，即使藥價在統(tǒng)購統(tǒng)銷的基礎上能降低20%，實際上卻是將原來消費者買單購買15%的藥品加價轉移為政府買單。” 而缺乏競爭，使社區(qū)醫(yī)院在服務質量提高上難以形成長效機制。

經過深入研究，顧昕教授認為，可行的首診思路應該是開放式首診制度。“允許任何擁有門診服務資格的醫(yī)療機構，包括各類醫(yī)院的門診部、單位醫(yī)院、民營醫(yī)院、街道衛(wèi)生院，實行定點首診。”政府的關鍵作用在于把好醫(yī)院首診的準入關口。“參保人有權在一定時間內更換定點首診機構。”

通過醫(yī)保的杠桿，眾多服務量不足的小醫(yī)院就會自動下沉到社區(qū)，從而盤活大量閑置醫(yī)療資源。“守門人多了，藥價虛高的問題不治而治；競爭中，服務水平自然能大幅提高。”

但現實的狀況是，社區(qū)醫(yī)院目前的發(fā)展程度較低，要建立起完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，“有賴于醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險制度和藥品流通領域的改革同時進行。”北京市衛(wèi)生局黨委書記金大鵬強調。