醫改的關鍵是釋放社會的活力

秋　風

新醫改方案終于公布了。有些人說，市場派獲勝了，有些人又說公益原則占了上風。這樣的爭論沒有多大意義。因為，這個方案本來就具有明顯折中性質，真正應當深入討論的是，政府責任、權力、市場配置資源的機制、社會供應醫療服務的渠道等多元因素，究竟如何搭配組合，才能夠較為有效地解決當前醫療體制存在的顯而易見的嚴重問題，確保民眾的醫療福利有所改進。

幾年來，人們一直把三個問題攪和在一起討論，大而化之的“醫療體制改革”實際上包含三個雖有關系但性質完全不同的問題：公共衛生服務體系構建與改革，醫療福利體系建設，醫療服務供應體系改革。當然，還有一個藥品生產與供應體系，但這一點是較為次要的因素，完全是因為公立醫院運營體制存在問題才變成一個大問題的。

公共衛生服務體系涉及的是疾病預防控制、應急救治等公共衛生任務。從原則上說，這一體系的建設與運轉是政府的責任。

不過，按照制度設計的基本原理，政府盡管對這一體系建設承擔責任，但它不能成為政府的一個職能部門，也不能成為衛生局的一個附屬機構。目前的體制恰恰如此，結果，公共衛生服務體系受制于衛生行政部門，從而受制于地方政府，這一體系所應具有的功能無從發揮。

這表明，公共衛生監控與服務體系必須進行體制改革，它們應當從地方政府中剝離出來，向獨立監管機構的方向發展。尤其重要的是，中央政府應當建立一個獨立于地方政府的中央公共衛生服務體系。可以這樣設計：每兩三個省設立一個區域中心，在一省之內，打破行政區劃界限，設立若干地方中心。這些分支機構的人事和財政由中央政府安排，不受地方政府控制。它們獨立地按照公共衛生的專業標準，自行搜集信息，向公眾發布信息，直接向中央政府提出采取必要的公共衛生管制措施，由中央政府指令地方政府執行。

醫療福利體系涉及的是人們看病的費用由誰支付的問題，是政府掏錢，還是個人掏錢，或者是商業保險掏錢，或者如果幾方同時掏錢，比例如何。這一點，其實是醫療體制改革的核心所在：只要有了錢，還何愁無處看病？

但長期以來，由于城鄉分割制度，中國形成了兩種完全不同而隔離的醫療福利體制：收入本來較高的城市人口大多享有公費醫療福利，收入本來較低的農民則完全由自己承擔。經過三十年的改革，目前形成了三種體制：公務員的公費醫療體系，城市職工和居民醫療保險體系，農村合作醫療保險體系。問題依然如故：民眾不能平等地享有國家醫療福利，國家福利不是在縮小人們的收入差距，而是在擴大這種差距。

國家福利供應的最基本原則是公平，其所要達到的目標也是平等，縮小人群之間的差距。因此，醫療福利保障體系改革必須按照均等化原則進行。考慮到農村人口享有的國家福利水平長期以來過低，政府目前及未來相當長時期內的醫療福利財政投入顯然應當向鄉村、向農民傾斜。而目前的改革方案雖然提出建立“覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”，但看不出改變目前多層次醫療福利體系之間的差距的措施。在改革過程中，如何體現國家福利的基本原則，恐怕是決策者應當考慮的大問題。

一個可以設想的方案是，各級政府的福利供應分開，而不是混雜在一起。換言之，中央政府不再補貼地方的醫療福利體系，而是用自己的資金建立一個獨立的全國性醫療福利體系。它面向全體國民提供均等化的醫療福利體系，這樣將能夠滿足人口頻繁流動的現代社會的需要。至于地方政府，則可依據各自財力，分別建立僅僅面向本地人口的地方福利體系。中央、地方兩個醫療福利體系各自獨立運作，事實上，其他方面的福利也可如法炮制。

醫療服務供應體系關系到人們到什么地方看病。應當說，目前的醫療服務供應體系問題多多。比如，醫療服務資源在城鄉之間的分布嚴重失衡，患者過多地集中于公立大醫院，公立醫院的運營體制存在重大缺陷等等。

現在，人們過多關注公立醫院的體制改革問題。這個問題當然十分重要。在這一問題上應當明確的基本原則是，公立醫院不應當等于政府管理的醫院，相反，真正的“公”是公眾，是社會。所以，不論保留多少公立醫院，它們都應當脫離衛生行政管理部門。除軍隊醫院外，公立醫院全部改為醫學院之附屬醫院或公益機構如紅十字會、慈善基金會之附屬醫院。這些醫院的管理應當采取社會化模式，即每個醫院建立理事會，由人大代表、政協委員、社會賢達、本院醫師、護士代表共同組成，決策醫院重大事務，聘任、監督院長進行日常行政管理。

不過，一個健全的醫療服務體系必須是多元互補的混合體系。公立大醫院只是醫療服務體系的塔尖，真正的基礎應當是私人診所。

目前的方案似乎青睞在城市發展社區醫療服務中心，在鄉村恢復鄉鎮衛生院。這一方案未必明智。過去幾年的實踐已經證明，社區醫療中心的位置是高不成、低不就。鄉鎮衛生院在某些地方嘗試性地恢復后，也形同雞肋。農民有小病會在本村私人醫生處看，遇到疑難疾病，以目前的交通條件，農民也很容易到城市去看。農村本來就有一個私人診所網絡。無視這一點，乃是對資源的浪費。

目前的方案已經提出，“支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫”，這有利于私人診所發展。政府可以鼓勵有經驗的醫生辭去公立醫院職務，到城鄉社區開辦私人或合伙診所。關于鄉村醫療服務供應的任何規劃，也應當正視現有的私人鄉村醫生網絡。政府可以免費組織這些私人醫生到大醫院實習、培訓，提高其技術水準。當然，鼓勵城鄉私人診所發展最重要的政策是，將其納入公費醫療與社保覆蓋范圍內。

總之，隨便什么病都到大醫院診治的醫療服務體系是不健全的。醫師的私人和合伙診所應當成為醫療服務體系的基礎。它們負責解決人們的日常病患，包括慢性疾病的觀察、治療。在此基礎之上，大醫院才可以專注于診斷、治療比較復雜的疾病，并承擔醫學研究、醫師培養的任務。

另一方面，非公立醫療服務還可能呈現多種形態。在國外的私立醫療機構中，既有營利性的，也有非營利性的。在國內，論及私立醫療機構，人們光盯著營利性機構，這種思維是有偏差的。事實上，今天，一些地方的寺廟、道觀就在向民眾提供免費或低廉收費的醫療服務。如果政策放松，由宗教組織、慈善公益組織舉辦之公益性醫療服務機構，將有巨大發展空間。

私人診所與私立公益性醫療服務機構，在中國向來就有深厚的傳統，只是在過去幾十年，這一傳統才斷裂。現在需要恢復這一傳統，社會其實也有這樣的動力，問題的關鍵是，政府對此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制，私人診所就會迅速發展，營利性、非營利性私立醫療服務體系就會大量出現。

當然，放松控制的一個重要措施是監管改革。簡單地說，衛生行政部門必須變革成為單純的醫療服務監管機構，而不能再直接管理醫院。只要衛生局是公立醫院的上級管理機構，它就不可能對醫療服務活動進行獨立監管，不可能平等地對待公立醫院與非公立醫院。

總之，醫療體制改革不是簡單的公益化或市場化二者必選其一的問題。不同的領域，應當適用不同的原則。建設公共衛生服務體系乃是政府的責任，政府應當通過制度變革，更好地盡這種責任；醫療福利體系的運轉要由中央政府、地方政府與國民三者共同支持，同樣地，中央政府必須考慮如何向全體國民提供平等的福利；醫療服務供應體系則應以社會供應為主，這種社會性既體現為私人診所、私立公益性、營利性醫院承擔基礎性醫療服務供應，也體現為社會參與公立醫院之管理。

低稅收，福利供應以社會為主、以政府為輔的基本架構，可能是未來中國福利體系建設的正確方向。一個有活力的醫療體系，需政府與社會的密切合作。但歸根到底，社會是基礎。醫改成功與否的標志是，社會的活力是否被釋放出來。