新醫改的美麗與哀愁

邢少文

部門協調可以互相監督、深化改革，但部門利益的糾葛勢必導致效率低下、執行不力。這些改革中常出現的老問題會否削弱新醫改的成效，亦是一個問題。

3月16日，廣東省衛生廳副廳長廖新波聽聞國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及近3年實施方案的配套文件(即俗稱的新醫改方案)將在次日公布，在博客里寫下了一篇《新方案“臨盆”前的感覺》的文章，然而次日，衛生部和發改委都分別辟謠新方案將于該日公布的消息，廖又寫下了《新方案從“臨盆”到滯產的原因?》，表達對新方案欲一睹真面目的期盼之情。

對于多次從衛生部傳出的新醫改方案即將公布的“民間廣播”，衛生部新聞發言人毛群安在接受本刊記者咨詢時表示：“方案的信息發布決定權在國務院，不在衛生部，新方案的出臺過程中，衛生部承擔了很多的工作，但如何實施并不是衛生部一家說了算。”

新醫改方案可謂超級難產，從討論到臨盆，算起來已愈3年，去年1O月，國家發改委公布了征求意見稿，今年1月國務院常務會議原則通過修改稿，然而其間又經歷不斷的爭議，導致新方案的公布時間一推再推。“兩會”期間，作為政協委員的衛生部部長陳竺曾稱新醫改方案的公布將以日來計算，再次撥動全民神經。

屢次的“滯產”也映射出醫改的復雜性及其長期性，在不斷達成共識的基礎上，仍然伴隨著各種利益方的爭議與羈絆。這其中早已困擾醫改多年的老問題、“硬骨頭”，并非新醫改方案所能一攬子解決。

公立醫院反彈最大

作為主管公立醫院的副廳長，廖新波在對新醫改方案的期盼中，最關心的當然莫過于公立醫院的改革方向和有無明確細則。

與新方案提出的“四個基本”(基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療服務體系、基本公共衛生服務均等化)的建設所形成的普遍共識不同，公立醫院的改革恰恰是新方案中最有爭議的地方。

2月28日，溫家寶總理在與網民交流時就曾表示：“醫改最艱難的，也是最重要的就是公立醫院改革?！?/p>

“兩會”期間，衛生部部長陳竺也向外界表示：目前看病就醫的供求矛盾主要集中在大醫院，但因涉及制度安排，又要大量資金，而且改革路徑也不清晰，因此只是推進試點。但是改革的大方向是明確的，就是10個字——“堅持公益性，調動積極性”。

去年年底，廣東省先行一步，成為全國首個試點公立醫院改革的省份，分別在深圳、湛江、韶關三地的區醫院和縣醫院進行“取消15％藥品加成”的試點。

3個月過去，試點的效果開始初步呈現，“深圳的地方財政比較雄厚，他們表態政府可以補貼到位，但湛江、韶關這些地方的財力沒有那么好，問題就出來了，反映財政支付壓力大。”廖新波對本刊記者說。

以往由于財政對公立醫院的投入由全額撥款改為差額撥款，因此給予醫院藥品加成15％的政策，以“政策換財政投入”，這導致了飽受詬病的“以藥養醫”格局形成。藥品收入在這些醫院的總收入中要占到50％左右的水平，根據廣東省衛生廳測算，如果取消15％加成，一般三甲醫院每年將損失800－1000萬元以上的利潤。

“問題是現在關于取消加成后醫院資金的缺口怎么補償沒有一個明確的機制，省財政轉移支付多少，地市和縣要出多少，沒有固定機制和明確辦法。”廖認為在這些財力沒有明確之前，公立醫院對新醫改反彈很大。

這本屬預料中的問題，但在此次的新醫改方案之中，并沒有給出明確的答案。據悉，在新醫改方案中，將提出公立醫院的藥品收入占醫院總收入比是三級醫院不能超過40％，三級以下醫院不能超過50％。

“以前這個比例其實一直作為內部控制的比例，只不過這一次披露出來作為制度固定。”哈爾濱醫科大學衛生經濟教研室主任杜樂勛對記者說。

在新醫改方案中，提出通過提高醫療服務價格來補償取消藥加價形成的醫院損失。但怎么補，比例是多少，仍是一個未知數。

在公立醫院補償機制難以確立的情況下，就意味著長期以來因“醫藥不分”導致“看病難、看病貴”的沉疴癥結在公立醫院特別是大醫院這一層級，在近年中將難以改變。

“這事實上是一個籌資機制，按照籌資機制，醫院應該分為福利性醫院、公益性醫院和營利性醫院三種?！背鞘嗅t療保障制度研究協作委員會前秘書長周壽祺對記者說，“如果是財政部出錢，就應該叫‘國立醫院，如果是省財政出錢，就應該叫‘省立醫院，依此類推。”但目前公立醫院的分類比較模糊，主要是各級政府對籌資責任的不明確。

事實上，在過去3年的醫改方案討論中，關于財政增加投入是補供方(醫院)還是補需方(醫保)一直爭論不止，新醫改方案最后選擇是補需方和基層衛生體系，而關于目前醫療服務提供的主力軍——大醫院則采取了先“擱置”。

管辦分開動了政府的奶酪?

與公立醫院的改革難題一時難以破解相對應的，是對衛生行政管理體制改革的“推延”，這便是同樣飽受詬病的“管辦合一”體制。

在以往，公立醫院的壟斷一直被認為是造成醫院趨利化嚴重，醫療資源分配不均，導致醫療服務體系倒三角結構形成的原因。在這背后，是衛生部門集管辦于一身，大部分的精力花在了公立醫院的發展上，在政府投入不足的情況下，包括資金、人才等資源分配都傾向了大醫院，忽略基層衛生體系的建設。

在履行監督職能的時候，衛生部門又往往傾向于保護大中型醫院，導致醫院在偏離公益性目標的道路上越走越遠。

因此，打破衛生行政管理體制上的利益糾葛，實行“管辦分開”是近年來各界呼吁要改革的重點之一。自2001年以來，各地也在試點醫院托管制和“管辦分離”。

“實施的效果并不好，一些地方從衛生局拆分出一個醫院管理中心作為醫院的出資人代表，管經營，但衛生局有一些權力又不愿意放手，醫院的感受就是又多了一個婆婆?！蓖瑝垤髡f。

在衛生系統內部，也一直抵制和反對“管辦分離”，“醫改能不能進行得徹底，要看衛生管理的這種機制能不能改得動，醫改醫改，就是要改革衛生行政管理體制。”杜樂勛認為。

“從我們醫院的角度來說，我們是贊成管辦分開的，建立現代化的法人制度，減少衛生部門在醫院經營管理中的行政干預?！北本┌藏戓t院副院長周生來對記者說。他認為，管辦合一目前是既缺乏公平，又缺乏效率。

在新醫改方案中，對這一問題仍然采取擱置的態度，先試點。征求意見稿中提出公立醫院將探索以醫院管理委員會為主的法人治理結構。

醫院管理委員會的職能和定位引人關注，這是否代表“管辦分開”的一種形式?受訪的醫改專家認為目前并不清楚。

“是不是由包括衛生、醫保，甚至人大代表這樣的社會人士共同組成，負責對醫院的公益性進行考核以及參與醫院的規劃發展?”杜樂勛認為，醫院管理委員會要強化

社會監督的力量，而不僅僅是醫院內部人士組成的經營管理團隊，否則作為福利或者公益性質的公立醫院的“公益性”考核和“管辦分開”將難以做到。

“目前來看，衛生部門出于利益調配的考慮，對公立醫院暫時還是不愿意放手的?！蓖鷣碚J為。

都是利益惹的禍

在廣東省公立醫院的試點過程中，廖新波有點抱怨，他認為試點醫院并不是自愿申請的，也沒有經過衛生廳的選核，而是由發改委系統來定奪，到了財政支付的時候又是財政部門說了算。

在以往相當長的時間里，醫療體制的改革幾乎是衛生部一家在弄，但醫改涉及藥監局、財政部、發改委、人保部等部門，衛生部往往獨力難支，將現時醫療體制存在的諸多問題推在衛生部的身上，顯然有失公平。

這3年來，新醫改方案的出臺整合了多部門的力量，建立了協調機制，并由國務院進行總決策。但在這一過程中，部門利益的沖突也表現出來。

例如此次關于基本藥物制度的制訂，便出現了衛生部、發改委和人保部的沖突，衛生部提倡基本藥物定點生產、直接配送。而人保部則提倡由醫保機構組織集中采購和價格談判，定價權仍然掌握在發改委的手中。

“怎樣定點?誰來定?誰來配送?政府還是企業?誰是中間環節?”中國醫藥商業協會一位人士對記者說，如果這些詞語前的主語是“政府”，意味著可能會出現尋租空間。誰掌握了基本藥物目錄，誰就主導了基本藥物采購、生產、供應等的整個鏈條。

“醫保目錄和基本藥物目錄怎么整合是一個問題，醫保目錄是管住院和大病統籌，基本藥物目錄主要是管門診和小病，現在要求是加大門診報銷比例，但衛生部和人保部現在有點各干各的意思?！币晃皇茉L者認為這些都是必須在方案中明確的問題。

包括在新農合的問題上，也存在類似的爭議，“人保部想把新農合合過來，但衛生部也不同意，當年公費和勞保醫療解體后，衛生部也想把新農合給勞動保障部，但勞動保障部那個時候嫌新農合參合率低，農民繳費水平低，不愿意要。現在看新農合步入正軌了參合率和籌資水平都上來了，又想要過來，但現在衛生部又不同意了?！币晃皇煜ばl生系統的人士對現在利益面前，部委打架的局面很憤懣。

“說白了，新醫改方案只是一個大原則，一個指導意見，關鍵要看如何操作，如何保證它的具體實施?！鄙虾＝煌ù髮W公共衛生學院院長、衛生部政策法規司前副司長蔡仁華對記者說。

(責編許圣如)