兒童肱骨髁上骨折手術治療分析

李漢修

【摘要】 目的 探討手術內固定治療27例兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 自2005年1月至2008年6月采用切開復位、多枚克氏針多維固定治療移位明顯的肱骨髁上骨折27患兒，術后進行應用療效評定，全部隨訪，平均5個月。結果 27個病例中優26例，良1例，差0例。術后均未發生嚴重的并發癥。結論 采用多枚克氏針多維內固定治療兒童肱骨髁上骨折療效滿意。可供臨床參考選擇。

【關鍵詞】兒童；肱骨髁上骨折；多枚克氏針內固定

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【Abstract】 Objective To evaluate the surgical fixation for the treatment of 27 cases of children on the humerus fractures. Methods From January 2005to June 2008 to adopt open reduction, several multi-dimensional wire fixation for the treatment of apparent shift at condyle of the humerus fractures in children, 27, applied efficacy assessed after all follow-up, an average of 5 Months. Results 27 cases, 26 cases of excellent, good in 1 cases, the difference 0 cases. No serious postoperative complications. Conclusion The use of several multi-dimensional wire fixation on childrens humerus fractures satisfaction. Clinical reference for selection.

【Key words】Children;Humeral fracture fixation； More than Kirschner

肱骨髁上骨折發生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分，為兒童最常見的肘部骨折損傷，特別在縣鎮級地區中為多發。由于骨折多為直接暴力致傷，如騎自行車摔傷，高處跌落等，往往骨折移位、關節畸形嚴重^[1]。治療時易發生骨折畸形愈合導至肘關節畸形或功能缺失，對文獻進行回顧，多采用手法復位，夾板外固定保守治療，由于醫療設備條件及技術條件以及兒童不能很好地合作等因素，使得治療結果難以取得非常滿意的效果。自2005年以來，我科開始有計劃地選擇一些臨床病例采用手術切開復位，3～4枚克氏針作斷端多維固定，在肘關節生理和功能的恢復上均能取得很滿意的療效。

1 資料和方法

1．1一般資料 本組27病例，其中男19例，女8例。年齡5～10歲，平均7歲。左側16例，右側11例。伸展型25例，屈曲型2例。均無合并動脈和神經斷裂病例。受傷至手術時間2 h～15 d。手術指征: 骨折移位及肘關節畸形較大；進行性腫脹或局部有組織外傷；手法復位效果不滿意。術前均行X線正、側位片。

1．2 手術方法 術前作患肢肘關節正側位X線片，詳細了解骨折類型以及旋轉等情況。其中19個病例實施急診手術。采用全麻，平臥患肢胸前位，全部病例均采用肘關節后側正中入路。由肱三頭肌正中切開進入，盡量鈍性分開肱三頭肌牽向兩側，暴露骨折端后仔細沖洗清理骨折端血塊和小碎片，作骨折端解剖對位并維持；取2枚適合的克氏針由骨折遠端內、外髁斜向骨折近端穿出骨皮質交叉固定。取第3枚克氏針在外髁于不同于先前兩枚克氏針的平面穿過骨折端達對側骨皮質固定，注意第3枚克氏針固定方向盡可能與肱骨干縱軸以小角度相交以盡量保持骨折端縱向固定的穩定型。剪斷克氏針后折彎針頭旋轉緊貼于骨皮質防止術后克氏針發生后期松脫。

術后給予石膏托外固定，應用抗生素3～7 d。24 h后撥除創口膠片引流；一般1周拆除術口縫合線。2～3周后拆除石膏外固定，指導進行功能鍛練。全部病例均在12～28周內行小切口拆除內固定克氏針。

1．3 療效評定及方法 按骨傷療效評定：骨折愈合時間：如期愈合、延遲愈合、不愈合。解剖和功能的恢復：完全恢復、基本恢復、不完全恢復。

2 結果

2．1 臨床療效 所有27病例均獲得4～8個月隨訪，平均5個月。全部病例骨折如期愈合，26例解剖和功能完全或基本恢復，1例不完全恢復。

典型病例：患兒女，6歲，因高處跌落左肘著地致左肱骨髁上骨折2 h由鎮醫院轉入。入院后2 h行急診內固定手術治療，術中3枚克氏針交叉多維固定。術后2周拆除石膏外固定功能鍛練。術后3個月骨折解剖和生理功能恢復，入院行小切口撥除克氏針，再隨訪1個月，治愈。

2．2 并發癥 26病例均未出現手術后感染，骨折不愈合，肘內翻畸形等合并癥。肘關節周圍骨化導致功能部分缺失1例，肘關節伸展165°，屈曲90°。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折過去多采用保守治療：手法復位、夾板外固定，嚴重者予鷹嘴骨牽引或X線下復位。但保守治療所帶來的不良結果也不可回避：腫脹和夾板外固定引起的皮膚張力水泡，嚴重者造成volkmann缺血攣縮；疼痛造成患兒不合作，外固定穩定型缺乏而導致骨折移位、后期畸形愈合、解剖功能缺失。過去文獻中，認為切開復位，太過廣泛的剝離造成周圍組織和關節的緊密粘連和僵硬。而骨折造成的尺偏、前后對位及旋轉畸形等可通過后期塑形及肩關節代償，而忽略了骨折遠端后倒導致肘關節過伸、前成角致關節屈曲畸形等均可致兒童的肘功能缺失。

近年來隨著內固定技術的不斷完善及材料的改進，已逐漸顯示出切開復位內固定的優越性。而切開復位成功的關健在于精確的復位、牢固的內固定和早期的活動。由于兒童骨折中骨痂快速形成的特性，良好精確的復位及牢固的內固定后，可以在短吋間內建立起解剖復位的恢復，進而為早期活動建立良好的基礎，以致能在術后2～3周后即可行患肢的功能鍛練。如此可促進腫脹的消退及瘢痕軟化，有效地防止術后粘連而最終得到優良的結果。相比較保守治療的方式，能很好地避免了兒童肱骨髁上骨折最容易出現的各種合并癥。

本組病例中，有計劃的選擇了骨折移位嚴重的病例，盡量早期手術，徹底清除骨折端的血塊，骨折解剖復位又使其患肢迅速消腫，避免瘀血和瘢痕增生而導致周圍組織的廣泛粘連。手術方法中采用多枚克氏針在不同平面的多維交叉固定，使得克氏針之間能互相制約，以避免兩枚克氏針簡單交叉而容易因骨折端的剪力松脫，進而影響骨折端的穩定型。加上早期的功能鍛練促使功能的良好恢復。關于并發癥的問題，一般認為此類骨折切開復位內固定的合并癥多和手術操作不當或手術不及時有關。本組病例中手術多為急診，及時的手術及良好的固定，絕大多數的病例均未出現術后感染，骨折不愈合和內固定松脫。1例關節周圍骨化病例，因鄉鎮醫院治療2周后發現骨折成角和短縮畸形而轉入本科，手術于傷后15 d進行，雖然術后恢復了解剖但還是無法完全恢復其功能。

兒童肱骨髁上骨折的治療方法很多，但比較各種方法的優劣有困難。因為每種方法都有其特定的適應證。此外，術者的經驗及技巧也是成功的關鍵，某種方法在一個單位是成功的，而在其他單位應用則不一定成功。因此，對各種方法進行比較時，其基本條件應相似，而單純認為某種方法優或劣都不恰當。本院對這種骨折的治療是經歷了幾個階段以后，才逐漸形成一個較為肯定的方法。初期階段多采用手法復位夾板外固定閉合復位方法治療，部份病例尚佳。其后有些病例采用開放復位，雙克氏針作骨折端交叉固定，發現亦有其缺點。目前對此類骨折移位較嚴重的均采用開放復位超過兩枚克氏針多維固定，配臺早期功能練習的方法治療，而選擇在橈側施行的第3枚固定克氏針更是考慮術后能以較小的切口予以拆除，盡可能避免再次手術造成疤痕組織對功能的影響。在考慮到兒童骨折的愈合速度較快，相對提早拆除內固定也是希望把手術創傷減到最小。根據數十例的手術結果分析，開放復位內固定能得到較佳的結果，獲得優良結果者在90%以上，滿意率高。這種方法已成為本院治療比較嚴重的兒童肱骨髁上骨折的主要方法。

參考文獻

［1］ 王亦璁, 孟繼懋, 郭子恒.骨與關節損傷.人民衛生出版社.