后路短節段釘棒系統治療胸腰椎爆裂骨折

王春喜　王曉勇　盧　怡　蔣云甫　黃杰烽

【摘要】 目的 后路短節段釘棒系統治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效初步總結與分析。方法 對37例胸腰椎爆裂骨折行手術治療并隨訪觀察。結果 37例患者均獲隨訪6~24個月，平均16個月，椎體占位比明顯改善，Cobb明顯矯正，除2例神經完全損傷，神經癥狀未見明顯改善外，術前ASAI分級^[1]為不完全損傷的患者均有1級或以上等不同程度的恢復。結論 后路短節段釘棒系統治療胸腰椎爆裂骨折能有效促進受壓神經功能的恢復，恢復脊柱的穩定，預防矯正度的丟失,但對術前ASAI分級為脊髓完全損傷患者的神經功能恢復欠佳。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；后路減壓；植骨

胸腰椎爆裂骨折在胸腰椎骨折中是一種比較常見的類型，它與高能創傷有關，常由于車禍，高處墜落引起，最常受損的是胸11-腰2，胸腰椎爆裂骨折致整個椎體結構失去完整性，造成椎體不穩，甚至爆裂的骨折碎塊突入椎管壓迫脊髓或馬尾，給人體造成不同程度的損傷，因此及時有效的復位減壓固定是改善預后的關鍵。本院自2005年9月至2008年2月應用后路短節段椎弓根螺釘系統治療胸腰椎爆裂骨折效果滿意，現報告如下。

1 一般資料

本組37例，均診斷為胸腰椎爆裂骨折，其中男27例，女10例。年齡20歲~56歲，平均36．5歲。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷14例，重物壓砸傷5例。損傷節段：T₁₁1例，T₁₂11例，L₁ 12例，L₂ 9 例，L₃ 4例。神經功能：按ASAI 分級，A級2例，B級3例，C級11例，D級16例，E級5例。手術時間：傷后24 h內手術28例，傷后超過24 h（最長是8 d）手術的9例。

2 治療方法

所有患者遵循圍手術期處理原則，術前半小時應用抗生素，氣管插管全麻，俯臥在專門的手術氣墊上，取腰背部后正中切口，顯露傷椎及其上、下方各一個椎體，暴露其椎板、小關節突及橫突根部，以關節突外緣垂線與橫突中軸線的交點為進釘點,結合術前CT及X線及人體正常的生理結構采取不同的進針角度，用椎弓根探針插入探測，確定釘道在椎弓根內，然后擰入合適的椎弓根釘，術中透視證實定位準確與否，并做相應調整。對于有神經癥狀者，若術前CT提示椎管狹窄>30%并伴有脊髓壓迫癥狀者，予以適當減壓，反之可不予處理。而后，選擇合適長度的鈦棒，根據不同部位將鈦棒預彎，連接釘棒系統并撐開復位后固定，C臂機透視確定骨折復位高度滿意，螺釘位置可靠，酌情予以行椎體、椎體間、椎板、橫突間、小關節突植骨。術后常規放置負壓引流管24~48 h,并應用抗生素3~7 d。術后前期用止血藥，減少出血，后期用丹紅，疏血通等中藥制劑以活血化瘀消腫。

3 隨訪評估指標

術前術后對比觀察以下指標：①椎管占位比;②后突畸形的恢復情況，CObb角;③神經功能的分級（ASAI分級）。

4 結果

37例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6~24個月，平均16月，結果顯示:手術前后Cobb角由(22．50 ± 4．60)矯正為(3．50±1．60),椎管占位比由(44．8%±12．6)%矯正為(5．0%±3．6)%。隨訪中除2例神經完全損傷，神經癥狀未見明顯改善外，其余X線和CT均顯示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢復正常，椎管腔擴大，突入椎管的骨塊基本回納，植骨基本融合，未發現明顯矯正度丟失，假關節形成等。術前ASAI 分級為不完全損傷的患者均有1級或以上等不同程度的恢復。

5 討論

短節段椎弓根內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折的技術日趨成熟,但某些細節問題，關系著手術的成敗和遠期療效，現就如下幾個方面的細節問題進行探討。

5．1 減壓 關于減壓，目前尚有分歧，其指征在神經功能受損或恢復停滯的患者較明確而對神經功能正常者較模糊，在某些爆裂型骨折患者，手術和非手術病例中隨著時間的推移，CT掃描顯示均有患者出現骨塊明顯再塑型。例如，候樹勛等^[2]通過研究發現,傷后12個月突入椎管內的骨塊存在不同程度的吸收,椎管的自身塑形與重建可以基本完成。在減壓問題上，筆者的體會是在無神經癥狀，不必強求摘除碎骨塊，但當出現神經壓迫癥狀或出現神經功能恢復停滯時，推薦減壓以提供神經恢復的理想環境。

5．2 植骨 目前后入路治療胸腰椎爆裂骨折普遍采用后路撐開復位以恢復椎體高度，但存在一定問題，即傷椎及其上下方椎間隙從影像學角度觀察已恢復原有的生理解剖結構，但傷椎椎體內的骨小梁和髓核等結構并未完全恢復，存在明顯的空隙，這就是普遍認為的“空殼”現象。基于這一認識，筆者對于不穩定的胸腰椎爆裂骨折，常規行植骨融合術，根據需要采用橫突間、小關節間、椎板、椎體間及經椎弓根向椎體前緣植骨，從而在一定程度上恢復了椎體的高度，增強了剛度和穩定度，減輕了內固定的應力，對預防內置物的松動、疲勞斷釘，矯正度的丟失起到了積極作用。另外植骨床處理要充分，植骨時徹底清除授骨區表面附著的一切軟組織，否則易影響植骨的愈合；植骨量要足夠，這對于預防晚期椎體高度，矯正度的丟失至關重要。

5．3 螺釘植入 椎弓根螺釘是胸腰段骨折復位、固定的基礎。它包括進釘點的準確、方向、深度、粗細合適。進釘點的選擇按Weinstein^[3]解剖定位法準確定位，在關節外緣垂線與與橫突中軸線的交點。從該點進釘可以減少誤傷硬膜囊及神經根的機會。進釘的方向應保持TSA(橫切面角）^[4]TSA:T10-T₁₂=0°~5°，L₁=5°，L₂=50~10°，L₃=10°，L4=10°~15°，L5=15°。SSA（矢狀角）^[5]保持00，即螺釘的方向應與上下椎板平行，無論偏上還是偏下均會導致復位力量的失衡，造成螺釘載荷分擔不均，使個別螺釘因載荷過大而過早疲勞、斷裂。進釘深度以進入椎體80%為宜。但值得注意的是新鮮骨折（1周內）患者在俯臥在手術氣墊上時其后突畸形能部分自動矯正而使Cobb s角減少，進釘時不易過度傾斜，以免誤入椎間隙。另外術中常規使用C臂機X線監測，以確保螺釘的位置、方向、深度、復位程度及減壓情況滿意。無C臂機者應行術中拍片，以確保手術質量。

參 考 文 獻

［1］ 王正國，蔣耀光.創傷外科特色診療技術.科學技術文獻出版社，2007，1：706.

［2］ 候樹勛,史亞民.胸腰椎骨折手術適應癥及其遠期療效觀察.中華創傷雜志，2002，18（1）：14.

［3］ Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spianal Pecicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placemet.Spine，1988,13:1012.

［4］ 饒書城,吳之康.脊柱外科手術學.北京:人民衛生出版社,1999：359，369.

［5］ 吳楚君,呂麗濤.后路AF系統固定加植骨治療胸腰椎爆裂骨折的療效觀察.生物骨科材料與臨床研究,2006，6：34.