布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對肋間神經阻滯效果的影響

安舟引　施　勤　張文娟

【摘要】 目的 評價布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對羅哌卡因肋間神經阻滯效果的影響。方法 選擇40例擬在肋間神經阻滯下行乳房病損切除術的女性患者，采用雙盲法隨機分成試驗組(A組)和對照組(B組)，每組各20例：A組患者于肋間神經阻滯前5 min靜脈推注布托啡諾20 μg／kg，B組于肋間神經阻滯前5 min靜脈推注安慰劑(生理鹽水)。兩組均施行羅哌卡因肋間神經阻滯。對術中麻醉滿意程度進行評價，記錄麻醉起效時間、麻醉維持時間及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率，分別于術后1、4、12、24 h采用“視覺模擬評分法（VAS）”進行疼痛評分。結果 術中麻醉滿意程度A組優(yōu)于B組，術后4、12 h時疼痛評分A組顯著低于B組(P<0．05)，麻醉維持時間A組明顯長于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0．01）。結論 術前靜脈推注布托啡諾具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果，能夠增強羅哌卡因肋間神經阻滯效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間，不良反應少，值得臨床采用。

【關鍵詞】布托啡諾；超前鎮(zhèn)痛；肋間神經阻滯；羅哌卡因

Effects of butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve block

AN Zhou-yin，SHI Qin,ZHANG Wen-juan.Department of Anesthesiology,Wuxi Maternal and Childrens Health Hospital,Wuxi City,Jiangsu 212001,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efects of Butorphanol preempitive analgesia on intercostal nerve blockwith ropivacaine． Methods Appling double blind method，40 adult male patients undergoing breast lesion resection operation on intercostal nerve block were divided randomly into test group (group A) and control group (group B) with 20 cases each.Every group received intercostal nerve block with ropivacaine． Group A (test group) intravenously injected the patient with butorphanol 20 μg／kg at 5 minutes before intercostal nerve block.Group B(control group)intravenous injected the patient with placebo (physiological saline) at 5 min before intercostal nerve block.The degree of intraoperative anesthesia satisfaction was evaluated． The onset time of anesthesia,the duration time of nerve blockade，the adverse reaction (eg nausea and vomiting) and VAS(the visual analogue scale)scores at 1，4，12，24 hours after operative were recorded．Results The degree of intraoperative anesthesia satisfaction in group A was better than that in group B (P<0．05)，The duration of nerve blockade in group A was obviously longer than that in group B(P<0．01)．The scores of VAS at 4、12 h postoperativein group B was higher than that in group A(P<0．05)．Conclusion Intravenously injecting butorphanol before operative have the efect of preempitive analgesia．It can potentiate the efects of intercostal nerve block with ropivacaine and prolong the time of postoperative analgesia and little adverse reaction，deserve the clinic adoption．

【Key words】Butorphanol；Preempitive analgesia；Intercostal nerve block ；Ropivacaine

超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止神經中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛^[1]。布托啡諾是混合型阿片受體激動-拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效應強，鎮(zhèn)痛時間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。本研究旨在觀察布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對肋間神經阻滯效果、麻醉維持時間、術后鎮(zhèn)痛等方面的作用，以探討增強肋間神經阻滯麻醉效果的方法。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇40例擬行乳房病損切除術的女性患者，ASAⅠ級，年齡20~50歲，體質量40~66 kg。患者無吸毒史，無神經源性疾病，未用過止痛藥。采用隨機雙盲的方法分為A組和B組，每組各20例。

1．2 方法 患者入室后，接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、HR、SpO₂、Bp，開放靜脈通道，A組、B組分別注入20 μg／kg布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產）和安慰劑(生理鹽水),隨后由一名經驗豐富麻醉醫(yī)生行肋間神經阻滯，確定穿刺位置，回抽無血，注入4 ml/每穿刺點0．3%羅哌卡因（阿斯利康公司生產）+0．８%利多卡因混合液，總量不超過25 ml。密切觀察患者有無不適癥狀，并進行麻醉質量評定（用針尖測試手術區(qū)域皮膚感覺）。當針刺無痛即可開始手術；如30 min后仍鎮(zhèn)痛不全，給予輔助鎮(zhèn)痛（追加局部浸潤、神經安定鎮(zhèn)痛）；當患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，靜脈推注恩丹西酮8 mg。

1．3 監(jiān)測指標

1．3．1 麻醉滿意程度評價 滿意:無需輔助鎮(zhèn)痛或需小劑量輔助用藥（芬太尼≤0．1 mg或咪唑安定≤3 mg)；不滿意:需追加局部麻醉或大劑量輔助用藥（芬太尼>0．1 mg或咪唑安定>3 mg)或借助氯胺酮、異丙酚等才能完成手術。

1．3．2 麻醉起效時間、手術時間及麻醉維持時間。

1．3．3 術后1、4、12、24 h各時間點的疼痛評分，疼痛程度采用“視覺模擬評分法”（VAS）評定。VAS評分采用10分的評分系統(tǒng)，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。

1．3．4 術中發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學方法 計量資料均采用均值±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ²檢驗，用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般資料 兩組患者年齡、體質量及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05）。

2．2 麻醉起效時間和麻醉維持時間 麻醉起效時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05）。麻醉維持時間：A組明顯長于B組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0．01）。見表1。

2．3 術中麻醉滿意程度 B組中有2例追加局麻，4例借助氯胺酮才完成手術，滿意率為70%。而A組中僅有2例借助氯胺酮完成手術，滿意率為90%。差異有統(tǒng)計學意義（P<0．05）。

2．4 術后疼痛評分 術后4、12 h B組VSA評分高于A組,差異有統(tǒng)計學意義（P<0．05），術后1、24 h兩組比較VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0．05）。見表2。

2．5 不良反應發(fā)生率 兩組借助氯胺酮完成手術者均發(fā)生惡心、嘔吐，其余均未發(fā)生惡心、嘔吐。頭暈發(fā)生率：A組>B組，A組有2例患者嗜睡。兩組均無瘙癢、呼吸抑制、中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性反應發(fā)生。

3 討論

肋間神經分布個體差異較大，肋間神經阻滯經常出現(xiàn)阻滯不全。故需不斷尋求增強肋間神經阻滯效果的有效方法。

手術疼痛可以分為兩個階段，初始階段由手術創(chuàng)傷直接引起，繼發(fā)階段由創(chuàng)傷釋放化學物質和酶引起。傷害性刺激傳入脊髓后角神經元，使其釋放興奮性神經遞質氨基酸和神經肽，作用于Aδ和C纖維傳入終止的神經元，產生緩慢的突觸后電位，使CNS對傷害刺激的敏感性增強，直接導致了術中常見的疼痛高敏狀態(tài)，即對疼痛敏感的增加和痛閾的下降。超前鎮(zhèn)痛目的在于傷害性刺激達到中樞部位前先采取一定措施防止CNS敏化，提高術中痛閾，以消除或減輕術中、術后疼痛^[2]。

布托啡諾是混合型阿片受體激動-拮抗劑，布托啡諾及其代謝產物通過對激動κ-阿片肽受體而產生鎮(zhèn)痛作用，而對μ-受體則具有激動和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結合牢固，具有半衰期長，作用時間長的特點。其鎮(zhèn)痛效應強，同等劑量下，其鎮(zhèn)痛效力為哌替啶的30~50倍，鎮(zhèn)痛時間久，對呼吸抑制作用小、藥物依賴性、成癮性較低^[3]。有研究認為^[4]女性患者對布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用較男性患者敏感，而且不良反應的發(fā)生率低。布托啡諾等阿片類鎮(zhèn)痛藥的超前應用，通過阻止中樞神經沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經興奮性，可降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化，達到良好的超前鎮(zhèn)痛效果^[5]。

本研究結果顯示，乳房包塊切除術前預先注射布托啡諾20 μg／kg的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯，提高了肋間神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果，減少術中輔助藥的使用，增強了術后鎮(zhèn)痛的效果，不良反應主要有頭暈、嗜睡等。常規(guī)用量對心率和呼吸無影響，是安全、可靠的。值得臨床采用。

參 考 文 獻

［1］ Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I:physiological pathways and pharmacological modalities.Can J Anesth，2001,48 (10):1000-1010.

［2］ 夏曉瓊，趙兵．高烏甲素、咪唑安定超前鎮(zhèn)痛在腹部手術前的運用．安徽醫(yī)藥，2005，9(5)：337.

［3］ Vogelsang J，Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a review.J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.

［4］ 王志偉，韓飛鵬.布托啡諾聯(lián)合咪唑安定在硬膜外麻醉中的應用．醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(23)：9-13.

［5］ Bao L,Jin SX,Zhang C,et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion.Neuron,2003,37:121-133.