內鏡治療七例胰腺假性囊腫的臨床分析

徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

·短篇論著·

內鏡治療七例胰腺假性囊腫的臨床分析

徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

胰腺假性囊腫常由急性、慢性胰腺炎及外傷引起。胰腺假性囊腫可能會出現感染、破裂及出血等并發癥，從而加重病情，因此采用合適的治療方法極為重要。傳統的引流主要通過外科手術。近年來隨著內鏡技術的不斷完善，經內鏡下假性囊腫引流術應用越來越廣泛。我院采用內鏡治療治愈7例胰腺假性囊腫，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2007年1月至2008年5月我院治療的胰腺假性囊腫7例，其中男4例，女3例，年齡31～61歲。7例患者均發生在急性胰腺炎后，臨床表現為腹痛5例，腹痛伴嘔吐2例。均經上腹部CT或B超證實為胰腺假性囊腫。囊腫形成至內鏡治療間隔時間為(30±96)d，平均58 d。單發囊腫3例，多發囊腫4例，位于胰頭部3例次、胰體部3例次、胰尾部3例次，平均直徑10 cm(5.5～15 cm)，其中囊腫直徑gt;6 cm者6例次，6～10 cm者2例次，gt;10 cm者4例次。

2．治療方法：采用兩種方法行胰腺假性囊腫引流。其一是經胃內鏡超聲(EUS)引導下胰腺假性囊腫引流術。進鏡至胃內，若見胃體、胃竇后壁黏膜下隆起導致胃體胃竇腔狹小，則在包塊最隆起處先以EUS檢查明確胃壁及假性囊腫壁的厚度、有無血管等情況。定位后以針狀電刀逐層切開胃壁各層至囊壁，以注射針穿刺進入囊腔內抽出囊液證實后，切開囊壁表層，插入導絲，順導絲置入豬尾狀鼻囊腫引流管，于體外固定。胃壁切開處采用一枚鈦夾夾閉。其二是經十二指腸乳頭引流胰腺假性囊腫。患者取俯臥位，十二指腸鏡進入十二指腸降段，觀察主乳頭外形、體積及開口。插管成功后應用25%歐乃派克造影，觀察胰管與囊腫腔的關系。相通者則循超滑導絲插入拉式切開刀，采用ERBE高頻電發生器，通以凝、切割電流，功率指數40，切開胰管括約肌(通常為0.5 cm長)，順導絲置入鼻胰管至假性囊腫腔內引流并固定。術后均需暫禁食，靜脈營養支持治療，預防性使用止血藥及抗生素。

為加強營養支持，7例患者經皮胃造瘺行空腸營養。患者取平臥位，胃鏡進入胃內，用手指在上腹部正中按壓腹壁，內鏡下確定穿刺點，常規消毒、鋪巾、切一小切口，用帶外套管的穿刺針穿刺腹壁，進入胃內后拔出針芯，順外套管將引導線放入胃內。內鏡下用異物鉗夾住細線并拖出口腔，將固定帽連接在細線上，送入胃內，固定于腹壁切口。經造瘺管插入空腸營養管，直至空腸。最后固定造瘺及營養管。

二、結果

7例患者共行逆行胰膽管造影術(ERCP)11次，每例患者最多治療2次，均應用內鏡下Oddi括約肌切開術(EST)或胰管切開術(EPS)，采用經胃內鏡超聲引導下假性囊腫引流(ENPD)9例次、經十二指腸乳頭引流(ERPD)2例次、胰管擴張術2例次。其中1例先后采用ENPD和ERPD。術后1例患者并發出血及感染，3例患者并發感染，未出現穿孔、胰腺炎等并發癥。囊腫引流液經培養主要為大腸埃希菌。所有患者經過積極止血及抗感染治療后，癥狀均得到控制。術后患者腹痛、腹脹等癥狀均得到不同程度的緩解。術后2～10 d復查B超或CT，7例患者囊腫基本消失或明顯縮小。平均住院40 d，最長住院103 d。術后失訪1例，隨訪6例，平均隨訪14.5個月。其中假性囊腫完全消失2例，囊腫形成殘腔2例，囊腫逐漸縮小2例。

討論對于胰腺假性囊腫的治療通常是采用引流術，具體分為外引流術和內引流術。以往胰腺假性囊腫常采用手術、腹腔鏡及經皮穿刺引流等方法治療[1]，患者不僅痛苦，而且囊腫復發率高[2]。目前已開展ERCP經乳頭和內鏡下經胃或十二指腸壁胰腺假性囊腫引流術[3]。內鏡穿刺引流須具備下列條件：(1)囊腫的直徑gt; 5 cm；(2)囊腫形成的時間gt; 2個月；(3)囊腫壓迫胃十二指腸壁,局部受壓的黏膜呈“馬賽克”樣改變； (4)囊腫與胃壁之間無大血管； (5)ERCP證實主胰管與囊腫相通[2]。ERCP經乳頭引流適用于交通性囊腫，即胰腺假性囊腫與主胰管相通者；經胃或十二指腸壁引流適用于胰腺假性囊腫與主胰管不相通，且囊腫壁鄰近胃或十二指腸[4]。不論哪種方法，治療后均存在并發穿孔、出血及感染的可能，其中感染是引流后最主要的并發癥。

本組7例假性囊腫經過治療基本消失或明顯吸收縮小。4例并發感染，經過抗生素抗感染及調整引流管位置保持引流通暢后，感染均得到控制。因此，保持引流管通暢，避免管道堵塞對于減少術后感染發生及控制尤為重要，建議術后預防性地使用抗生素。1例患者伴有出血，可能與囊腫引流后縮小、血管壓迫被解除，或針狀刀、探條等對血管直接損傷有關。該患者開始使用ENPD，改為ERPD后出血及感染逐漸得到控制。因此，在囊腔閉合后，如引流通暢可去除ENPD,如并發感染、出血且藥物治療無效時也可更換為ERPD治療。

由于胰腺假性囊腫中含有大量胰液，在治療時還需要抑制胰液分泌。早期腸內營養對于IgA的產生、保護腸黏膜的完整性及避免腸道菌群易位很有幫助，從而使機體抵抗力增強，減少感染率和縮短住院時間[5]。因此，我們在引流囊液的基礎上，通過空腸營養管給予腸內營養，術后腹痛、腹脹等癥狀較快消失，并縮短了患者的住院時間。

總之，內鏡下胰腺假性囊腫引流結合腸內營養具有創傷小、并發癥較輕、治療成功率高、可重復實施及患者恢復較快、住院時間短等優點，可作為一種新的有效的治療方法在臨床推廣及應用。

[1] 孫思予,葛楠,王晟,等.經胃內鏡超聲引導下胰腺假性囊腫管型刀電切造瘺治療.中國內鏡雜志，2006，12：1133-1135.

[2] 蘇軍凱，李兆申.胰腺假性囊腫內鏡引流治療研究進展.國際消化病雜志,2006,26,236-238.

[3] 唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內鏡治療.中國實用外科雜志,2006，26:341-342.

[4] Cahen D,Rauws E,Fockens P,et al.Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts:long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment.Endoscopy,2005,37:977-983.

[5] 李燕，俞景奎.重癥急性胰腺炎術后早期經胃造瘺管套入的空腸營養管行腸內營養效果觀察.山東醫藥,2005，45:12-14.

2008-10-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.016

610041 成都，四川大學華西醫院消化內科