重癥急性胰腺炎腸內營養研究進展

傅美麗 胥明 龔鐳 許國銘

重癥急性胰腺炎腸內營養研究進展

傅美麗 胥明 龔鐳 許國銘

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種全身性的炎癥反應，常伴有多器官衰竭，病死率高達20%～30%。患者處于一種高代謝、高分解的狀態，能量消耗大，靜息能量消耗約為基礎能量消耗的139%～149%。因此，一個合理的營養支持模式是必要的。“讓胰腺休息”曾是SAP的一大治療原則。自全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)應用以來，SAP患者的病死率大幅度下降，但TPN的并發癥發生率高，且有些并發癥直接導致患者病死，費用也較昂貴。隨著對SAP研究的深入，腸內營養(enteral nutrition，EN)在提供患者能量的同時，還能避免TPN引起的并發癥，降低病死率，成為近年研究的焦點,本文就SAP腸內營養國內外研究進展做一綜述。

腸外營養和腸內營養是營養支持的兩種方式，Petrov等[1]進行的一項包括了15個隨機對照系統的研究表明，腸內或腸外營養組與無營養支持組相比，均降低了病死率。但長期的腸外營養會引起腸道衰竭，使機體遭受“二次打擊”。腸外營養不會刺激胰腺外分泌，但易發生細菌易位，使感染并發癥發生率增高。Mutinga等的一項回顧性研究發現，腸道細菌易位導致的胰腺組織繼發感染是SAP病死的主要原因之一。腸內營養能幫助維持腸道屏障的完整性，增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，可以預防腸源性感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)，從而降低SAP的病死率。此外,Zagainov等[2]進行的一項系統性研究表明，EN較TPN能更好地控制SAP患者的血糖，減少胰島素的使用,而高血糖將增加SAP患者感染并發癥和病死的風險。但Eckerwall等[3]的一項臨床隨機對照研究顯示，EN在改善腸道通透性、減輕炎癥反應等方面與TPN無顯著性差異。Meier等[4]報道，在SAP患者，鼻空腸管EN聯合低分子量飲食較靜脈營養有明確的優勢,大大降低了并發癥發生率、住院時間、手術率。更重要的是降低了費用，只有在患者不能耐受腸內營養時才使用腸外營養。

早在1991年Bodokym等隨機調查了12例因急、慢性胰腺炎行保留幽門的胰十二指腸切除術患者，其中7例術中做空腸穿刺造口行EN，5例行TPN，所有病例胰管內放置導管以收集胰液，結果兩組的胰液分泌量、碳酸氫鹽、蛋白、胰蛋白酶及淀粉酶分泌沒有差異。近年來，國外開展經腹壁胃穿刺空腸造瘺喂養，并未發現加重胰腺炎病情，而且經空腸造瘺喂養與TPN相比，二者在胰腺分泌方面沒有區別。Louie等[5]在臨床隨機對照研究中發現，無嚴重并發癥的SAP患者可以安全地接受EN。EN在SAP營養支持中占有優勢地位。Gupta等[6]將15例SAP患者(APACHE Ⅱsoregt;7)隨機分成EN(8例)和TPN(9例)兩組。入院時，入院后3、7 d分別檢測這些患者的C反應蛋白、血谷氨酰胺等指標，并觀察并發癥的發生。結果顯示，EN組沒有并發癥，并且恢復快，平均住院時間7 d；TPN組中有3例發生呼吸衰竭，3例出現MODS，平均住院時間10 d。作者認為，SAP患者入院早期行EN和TPN同樣安全，并且更有利于病情的恢復。

EN方式有經鼻胃管、鼻腸管、經胃造瘺和空腸造瘺等。置管距幽門90 cm以下時，可以避免頭、胃、腸三相刺激胰腺分泌，故幾乎不增加胰腺分泌。大量的臨床研究證實，鼻腸管腸內營養(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)是安全有效的。但SAP患者何時開始實施EN仍是爭論的熱點問題。傳統的觀點認為，較早地給予腸道飲食，會加重胰腺的負擔，引起腹脹和病情加重。最新的研究表明，入院48 h內行EN有利于病情恢復。Eatock等[7]對26例SAP患者入院后48 h內通過鼻空腸管給予EN，其中22例患者能很好耐受，未加重SAP。有學者將38例SAP患者分為48 h開始EN的早期組和7 d開始EN的后期組，兩組的耐受性指標(血淀粉酶、血糖及肝功能)均在正常范圍，而早期組的有效指標(血漿白蛋白)升高較快、低蛋白血癥的糾正比后期組早，兩組均無腹痛等現象。臨床和動物實驗證實，在SAP發病48 h內給予空腸營養，可減少內毒素損傷，減少細胞活性介質和全身性炎癥反應，避免抗毒素消耗，CT顯像也未發現胰腺炎加重跡象。國內學者王興鵬[8]亦認為早期EN聯合護腸合劑能夠增強機體免疫能力，減少感染并發癥，縮短住院時間。也有學者把無惡心、嘔吐，腹痛緩解，腸鳴音出現和血淀粉酶穩定下降作為實施EN的指征。雖然各學者報道不一，現在傾向于只要無腸麻痹和腸缺血就應應用EN，入院后48～72 h給予EN有利于改善患者預后。

近年來，鼻胃管腸內營養(nasogastric enteral nutrition, NGEN)成為新的研究熱點。Eatock等[9]將49例SAP患者分成兩組，腹痛發作后72 h，27例行NGEN，22例行NJEN，兩組在APACHEⅡ、CRP、VAS、止痛藥需要量等指標上沒有明顯差異。該組試驗病死率為24.5%，其中NGEN組5例，NJEN組7例。印度學者Kumar等[10]的一項前瞻性隨機對照研究表明，行鼻胃管和鼻腸管鼻飼的SAP患者均能忍受慢速輸注營養素，不會引起腹脹、加重病情。瑞典學者Eckerwall等[3]報道48例臨床試驗，將NGEN與TPN做比較，反映腸道通透性的指標聚乙二醇和抗內毒素核心抗體，兩組之間無差異，雖然NGEN組并發癥發生率高于TPN組。48例中只有一例病死，兩組的病死率無顯著差異。但TPN組傾向于發生高血糖。基于目前的研究，NGEN應用于SAP是安全有效的，但NGEN似乎有悖于“胰腺休息”這一原則，對胰液分泌影響的理論基礎及安全性還需進一步研究。

精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸被認為能阻斷某些誘導炎癥反應的細胞活性介質，弱化SIRS，降低SAP病死率，而受到國內外學者的關注。文獻報道，谷胱甘肽、精氨酸、富含ω-3的多不飽和脂肪酸、腸道菌群穩定劑，除了可以調節機體的應激反應，還可以加快疾病的恢復以及改善預后[11]。但最近有學者做的一項包括3個隨機對照試驗的系統性研究結果表明，添加了精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的免疫增強EN組與標準EN組相比，在感染并發癥、病死率和住院時間等方面并沒有顯著差異[12]。近年來，越來越多的學者關注腸道益生菌在SAP治療中的運用。Olah等[13]的2個隨機對照研究已經證實，給予腸道益生菌可以減輕SAP繼發感染的發生率。也有研究表明，益生菌削弱了腸黏膜損傷后的抗感染功能，認為其在降低腸道pH值，刺激益生菌生長的同時，也未選擇性地刺激有害微生物的生長，而過低的腸道pH值和有害細菌加重了腸黏膜的損傷。最近又有一項前瞻性、隨機、雙盲試驗發現，在SAP患者中早期給予空腸營養的同時予以腸道益生菌治療后，器官功能障礙的發生率明顯降低[14]。

早期EN仍存在爭議，鼻胃管喂養是新的研究方向，需進一步的理論基礎研究和更多的臨床試驗證據，免疫增強營養和新型的腸黏膜保護劑頗有前景，其潛在優勢有待進一步挖掘。

[1] Petrov MS，Pylypchuk RD，Emelyana NV，et al．Systematic review:nutritional support in acute pancreatitis．Aliment Pharmacol Ther，2008,28:704-712．

[2] Zagainov VE，Petrov MS．Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis:a systematic review．Clinical Nutrition，2007，26：514-523．

[3] Eckerwall GE，Axelsson JB，Andersson RG，et al．Early nasogas-lric feeding in predicted severe acute panereatitis：a clinical，randomized study．Ann Surg，2006，244：959-965．

[4] Meier RF, Beglinger C．Nutrition in pancreatic diseases．Best Prac Res Clini Gastroenterol,2006，20：507-529．

[5] Louie BE，Noseworthy T，Hailey D，et al．MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis：a randomized controlled trial and health technology assessment．Can J Surg，2005，48：298-306．

[6] Gupta R，Patel K，Calder PC，et al．A randomised clinical trial to assess the efect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic，inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE IIgt;or=6)．Pancreatology，2003，3：406-413．

[7] Eatock FC，Brombacher GD，Steven A，et al．Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe．Int J Pancreatol，2000，28：23-29．

[8] 王興鵬.腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用，中華醫學信息導報，2007，22：19-20.

[9] Eatock FC，Chong P，Menezes N，et al．A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis．Am J Gastroenterol，2005，100：432-439．

[10] Kumar A，Singh N，Prakash S，et al．Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes．J Clin Gastroenterol，2006，40：431-434．

[11] Hegazi RA，Keefe SJ．Nutritional immunomodulation of acute pancreatitis．Curr Gastroenterol Rep，2007，9：99-l06．

[12] Atduer VA，Petrov MS，Zagainov VE．Advanced enteral therapy in acute pancreatitis:is there a room for immunonutrition? a meta-analysis．Int J Surg，2008，6：119-124．

[13] Olah A，Belagyi T，lssekutz A，et al．Combination of early nasojejunal feeding with modem synbiotic therapy in the treatment of severe acute pancreatitis (prospective，randomized，double-blind study)．Magy Seb，2005，58：173-178．

[14] Olah A，Belagyi T，Pòtò L，et al．Synbiotic control of inflammation and infection in severe acute pancreatitis：a prospective，randomized，double blind study．Hepatogastroenterology， 2007，54：590-594．

2008-12-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.024

214002 無錫，南京醫科大學附屬無錫第二醫院消化科(傅美麗、胥明、龔鐳)；第二軍醫大學長海醫院消化內科(許國銘)