膽管塑料支架阻塞并遠端移位致十二指腸穿孔一例

林輝 李兆申 湛先保 陳潔

·病例報告·

膽管塑料支架阻塞并遠端移位致十二指腸穿孔一例

林輝 李兆申 湛先保 陳潔

患者男，70歲。因膽管支架置入術后1年余入院。于2006年6月中旬無誘因出現尿黃、皮膚黃，無腹痛、發熱等，在當地醫院行ERCP及膽管塑料支架(8.5 Fr，12 cm,Cook)置入引流，同時ERCP造影提示肝門部占位；1月后在全麻下行剖腹探查、膽囊切除及T管引流術，手術時膽管支架未找到，故未取出，術中見肝門部粘連緊密，膽囊及膽管壁水腫明顯，膽囊內多發結石，結石壓迫造成肝總管膽囊瘺，術中取膽囊壁組織冷凍病理示纖維組織伴炎癥細胞浸潤，未找到惡性腫瘤細胞，術畢放置T管引流。術后恢復尚可，偶感中上腹脹滿不適、反酸。2006年8月T管膽系造影示膽總管下端通暢，膽管支架遠端位于十二指腸腔外。腹部CT示塑料導管位于胰腺后方，右側腎臟下方。因患者無不適癥狀，未進一步診治。2008年5月5日胃腸造影示膽管支架遠端經十二指腸乳頭位于對側腸壁輪廓以外約1 cm。為取支架患者入住我院。既往有慢性膽囊炎及膽囊結石病史20年。體檢：神志清，皮膚鞏膜無黃染，腹平，右上腹有一長約15 cm的手術瘢痕，腹軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，肝區無叩擊痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：三大常規、腎功能電解質及凝血功能均正常。肝功能示TBil 26.4 μmol/L，余正常。AFP、CEA、CA19-9正常。上腹CT平掃示膽管支架置入術后，支架末端似未在腸管內。診斷為膽管支架穿孔。入院后予患者行十二指腸鏡下膽管支架取出術。內鏡下見膽管支架近端在膽總管下段，遠端穿出乳頭對側十二指腸壁，用鼠齒鉗夾住支架遠端，取出支架，并用鈦夾夾閉創口；隨后膽管造影示膽總管內多發結石，予取石網籃取石。取出支架見遠端已阻塞。術后予禁食、消炎、抑酸及補液支持治療，復查腹部CT未見異常，患者治愈出院。

討論近年來膽管支架置入已成為治療胰膽管疾病的重要手段。據報道胰腺炎、出血、穿孔是膽管支架置入早期主要并發癥，發生率分別是5.4%、2%及小于1%[1-2]。膽管支架置入遠期并發癥包括支架移位、阻塞和脫落。文獻報道

支架移位發生率約5%。支架移位包括近端與遠端移位，Johanson等[3]報道膽管支架近端與遠端移位發生率分別是4.9%和5.9%。近端支架移位大部分患者無癥狀，但遠端移位常易發生腸穿孔、腹膜后膿腫、十二指腸瘺及敗血癥。支架移位致腹膜腔內腸穿孔雖少見但后果較嚴重，可引起腹膜炎和感染性休克。而支架阻塞發生率相對較高，10Fr塑料支架發生阻塞時間平均為4個月，遲發性支架阻塞時間平均約4～6個月[4]。支架阻塞后患者通常可出現腹痛、黃疸和膽管炎等表現。本病例屬膽管塑料支架阻塞并遠端移位致十二指腸穿孔，近2年無不適癥狀，國內外尚無相關病例報道，其發生機制可能為：患者術前1月行ERCP并放置膽管支架，剖腹探查術中未找到支架，術后1月T管造影及腹部CT示膽管支架末端穿出十二指腸腸壁外，但患者無腹膜炎及腹膜后膿腫等表現，提示穿孔前膽管支架已阻塞，膽汁末能流入腹膜腔或后腹膜引起炎癥反應。

膽管支架遠端移位致急性腹膜炎、十二指腸瘺及腹膜后膿腫時一般須手術及消炎治療，但本患者無腹膜炎表現，CT末發現腹膜后膿腫，予內鏡下取出支架，創傷小，恢復快，療效佳。因此支架移位未出現明顯并發癥時，內鏡微創治療是安全有效的方法。

1．Aliperti G.Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Gastrointest Endosc Clin N Am,1996,6:379-407.

2．Melita G,Curro G,Iapichino G,et al.Duodenal perforation secondary to biliary stent dislocation: a case report and review of the literature.Chir Ital,2005，57:385-388.

3．Johanson JF,Schmalz MJ,Geenen JE.Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration.Gastrointest Endosc,1992，38:341-346.

4．Libby E,Leung J.Prevention of biliary stent clogging:A clinical review.Am J Gastroenterol,1996，91:1301-1308.

2009-01-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.011

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科