慢性胰腺炎相關因素分析

耿平

慢性胰腺炎相關因素分析

耿平

慢性胰腺炎(CP)是指胰腺實質內腺泡和小管的反復或持續性損害，胰腺呈廣泛性纖維化 、局灶性壞死及胰管內結石形成或彌漫性鈣化,可引起腺泡和胰島細胞萎縮或消失，常有假性囊腫形成。隨著人們生活水平的提高，CP發病有逐年增加的趨勢。本文回顧性分析東北地區12所綜合醫院收治的CP患者資料，探討CP的臨床特征。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬第二醫院、沈陽市第一人民醫院、大連大學醫學院附屬醫院、大連醫科大學附屬第一醫院、大連市中心醫院、大連經濟技術開發區醫院、吉林大學醫院、吉林市醫學院附屬醫院、黑龍江省醫院、哈爾濱醫科大學第一附屬醫院、齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院12所綜合醫院1996年7月至2005年7月確診為CP的住院患者共985例。診斷符合中華醫學會消化病學分會制定的標準[1]。132例通過外科手術行組織學檢查確診,101例經胰腺外分泌 (BT-PABA)試驗確診，其余患者均通過影像學檢查確診。以同期住院的呼吸系統患者979例作為對照組。

2．方法：記錄患者地域分布、性別 、年齡 、職業、體重指數 (BMI)、膽道疾病史、飲酒史、病因、癥狀、體征、影像學檢查、血型、BT-PABA試驗、治療方法、胰腺組織病理學檢查。

二、結果

1．一般情況：1998年至2005年間，每年收治CP患者分別為30例、69例、88例、103例、145例、138例、167例和218例，發病人數呈明顯的上升趨勢。患者多為漢族(83%)，其次為滿族(12%)、朝鮮族(4%)。患者來自遼寧、吉林、黑龍江、山東、內蒙古等省市。CP患者中，男629例，女356例；對照組患者中，男498例，女481例，兩組比較具有統計學意義(Plt;0.01)。CP組年齡5～77歲，平均年齡(50±15)歲。CP組工人和干部較多，分別為 348例(35.3%)和261例(26.5%)例。CP組的BMI值最大為23.84，最小為15.50，平均 19.48±1.85；對照組BMI最大值24.65，最小15.57，平均20.36±1.97，兩組無顯著差異。

2．病因：985例CP患者中，膽源性占 34.3%,酒精性占30.9%，其他病因占22.2%，無明顯致病因素者占12.6%。27例患者發病前有類風濕關節炎史,8例患系統性紅斑狼瘡。男性中以酒精性為主，占40.50%，女性以膽源性CP為主，占37.31%。

CP與是否飲酒、膽道疾病、自身免疫性疾病等因素有明顯相關性(表1)。在logistic模型中，性別、是否飲酒、膽道疾病、自身免疫性疾病、年齡等因素均有統計學意義(表2)。

表1 影響CP的單因素分析

注：a:飲酒者的定義為平均每天至少150 g，持續10年或以上者

表2 影響CP因素的logistic模型分析

3．臨床癥狀和并發癥：CP患者中，758例(77.0%)為首次入院，227例(23.0%)例為CP復發患者，其中2例患者病情反復發作達6次。80.4%的患者就診時伴腹痛 ，其中68.1%的患者為輕度疼痛，疼痛評分 (NSR)為0～4分，多位于左、中上腹，伴束腰帶狀腰背放射痛，取坐位、屈膝時疼痛有所緩解，躺下或進食時疼痛加劇。無痛間期，上腹部常持續不適。36.1%的患者伴腹脹、納差；15.8%的患者伴皮膚、鞏膜黃染；8.7%的患者出現消瘦，3個月內體重減輕3.5 kg以上；另有少數患者伴脂肪瀉，每日解稀便數次，可見脂滴。449例(45.6%)患者出現并發癥，其中283例(63.0%)患者出現胰腺假性囊腫，均經影像學檢查確診；179例(39.9%)患者出現膽道梗阻征象， B超檢查顯示有膽道狹窄或梗阻；35例(7.8%)患者出現糖尿病癥狀；25例(5.6%)出現胸腹水；另外脾靜脈栓塞癥狀4例,上消化道出血3例。

4．治療方法：321例患者癥狀較輕，經戒煙、戒酒及改變飲食習慣后癥狀自行緩解 。

857例(87.0%)行非手術治療，其中胰酶制劑口服407例、內鏡下介入治療136例。內鏡介入治療包括內鏡下胰管括約肌切開術(EPS)69例、內鏡下胰管支架置入術45例，內鏡下取石17例，內鏡下氣囊擴張術5例。治療后隨訪，86%的患者癥狀緩解。

128例外科手術治療，包括胰管空腸Roux-en-Y吻合術35例、胰頭十二指腸切除術33例、胰管切開取石術17例、假性囊腫切除術23例、胰體尾切除術15例，經皮肝穿刺膽管引流術+膽管支架置入(PTCD)外引流術7例。

討論據流行病學顯示[2]，CP在西方國家發病率為10～15/10萬，無規律地分布于世界各地區，在同地區患病率相差較大。我國有報道近10年CP患病率較上世紀50～70年代增加10倍，多見于中年男性，男女比3∶1左右。近年來隨著人民生活水平的提高，CP患病率明顯增高。本研究顯示，12所醫院8年間CP患者增加顯著。CP病因和發病機制較復雜[3]。西方及亞太地區CP病因與嗜酒有關，約占35%左右，本組酒精性CP占30.9%，膽源性占34.3%。本組5～10歲兒童20例為反復發作的CP史，考慮與遺傳有關，但限于技術上原因未作遺傳學檢查。CP的病程常超過數年，臨床表現為無癥狀期與癥狀輕重不等的發作期的交替出現，也可無明顯癥狀而發展為胰腺功能不全的表現。腹痛是最突出的癥狀，90%的患者存在不同程度的腹痛[4]，間隔數月或數年發作一次，初為間歇性，后轉為持續性腹痛，多位于中上腹部，可偏左或偏右，可放射到后背、兩肋部，為隱痛、鈍痛，甚至劇痛，坐位、膝屈位時疼痛可緩解，半臥或進食時疼痛加劇。本組80%以上病例有不同程度的中上腹隱痛伴腹脹惡心，時有腰背部放射痛，很少有劇痛，其中有10例患者反復發作，發作次數在幾次至十幾次，病程最長達30年。少部分患者有腹脹、納差、輕度黃疸、消瘦，脂肪瀉癥狀相對較少。本組785例患者出現并發癥，主要表現為糖尿病、脂肪瀉等胰腺內外分泌功能不足引起的癥狀。有些病例可出現黃疸、消化性潰瘍、胃腸道出血等。目前尚缺乏CP早期診斷的檢查手段。影像學檢查對CP診斷意義較大，方便、無創性，B超和CT敏感性為60%～70%，EUS敏感性可達90%。故對長期慢性腹痛患者，可先行腹部B超篩選，對陽性患者可行ERCP及EUS檢查，若懷疑酒精性CP還可查BT-PABA試驗。在我國，膽源性CP較多，主要為胰腺鈣化、囊腫、胰管擴張、扭曲及膽道病變，影像學檢查尤其重要。治療上由于CP以慢性腹痛為主，故除病因治療外，再給予對癥治療，補充胰酶，解除胰管梗阻，降低胰管壓力，以緩解疼痛為治療CP的目的。目前治療CP疼痛包括非手術治療和手術治療，大部分患者經病因及口服藥物及介入治療可緩解。介入治療主要是內鏡下治療[5-6](胰管擴約肌切開術、內鏡下胰管支架置入術、內鏡下取石、內鏡下氣囊擴張術)。外科手術治療的適應證為：(1)內科治療不能緩解疼痛，發生營養不良者；(2)合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；(3)不能排除胰腺癌者；(4)瘺管形成者；(5)胰腺腫大壓迫膽總管引起梗阻性黃疸者；(6)有脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血者。手術方式可采用：(1)胰切除術；(2)胰管減壓及引流術；(3)迷走神經、腹腔神經節切除術；(4)針對膽道疾病和門脈高壓的手術。手術目的是減輕疼痛，促進胰液流向腸道，預防門脈高壓的并發癥。由于內鏡下治療以損傷小，緩解率高而日益受到廣泛應用。因此，內鏡下治療已成為我國CP的主要治療手段。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.慢性胰腺炎診治指南.胰腺病學，2005，5：104-106.

[2] Sarles H,Bernard JP,Gullo L.Pathogenesisofchronicpan-creatitis.Gut,1990,31:629-6327.

[3] 李波，葉田，張虎，等，慢性胰腺炎196例的病因相關因素分析.胰腺病學,2006，3:145-147.

[4] 王洛偉，李兆申，李淑德，等.慢性胰腺炎全國多中心流行病學調查.胰腺病學，2007,7:1-5.

[5] 李兆申，許國銘.胰腺疾病內鏡診斷與治療學.上海：第二軍醫大學出版社，2004.

[6] 王炳煌. 慢性胰腺炎治療方法選擇，內分泌外科雜志，2008,22:4-6.

2009-08-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.017

116600 遼寧大連，大連開發區醫院