急性胰腺炎486例病因回顧分析

嚴君 操寄望 羅和生

·短篇論著·

急性胰腺炎486例病因回顧分析

嚴君 操寄望 羅和生

急性胰腺炎(AP)臨床上主要表現為急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，可伴有影像學胰腺形態改變，排除其他疾病者。重癥可有其他器官功能障礙[1]。本文回顧性分析我院住院治療的486例AP患者的臨床資料，旨在提高對AP病因的認識。

一、資料與方法

1．病歷資料：收集2002年1月至2007年12月武漢大學人民醫院所有收治的AP患者的臨床資料，其中486例符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)的診斷標準和分型[1]。若AP發作≥2次則歸結為復發性AP。

2．方法：采用回顧性分析。腹部影像學檢查診斷膽道結石、感染、蛔蟲、狹窄等，排除其他病因者為膽源性；發病前曾有大量飲酒并排除膽道疾病為酒精性；入院3 d內查血三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L為高脂血癥性；發病前有暴飲暴食或大量進食高脂食物但入院后TG在正常范圍內，排除其他病因者為不良飲食性。此外，還有膽囊切除術后、ERCP術后、其他因素及特發性等分類。

3．統計學分析：全部資料利用SPSS13.0統計軟件包進行分析，計數資料及率的比較采用χ2檢驗，Plt;0.05表明差異有顯著性。

二、結果

1．AP病因的分析：486例AP患者的病因分別為膽源性245例(50.4%)，酒精性64例(13.2%)，高脂血癥性58例(12.0%)，不良飲食性17例(3.5%)，膽囊切除術后38例(7.8%)，ERCP術后4例(0.8%)，特發性51例(10.5%)，其他因素9例(1.8%)，包括十二指腸憩室2例，胰頭癌2例，多因素2例，腮腺炎后1例，劇烈運動后1例，服用有機物誘發1例。

2．性別與AP病因的關系：486例AP患者中，男性261例，女性225例，男女比例為1.16∶1。女性患者膽源性占65.3%(147例)，膽囊切除術后占11.1%(25例)，顯著高于男性患者的37.5%(χ2=37.31)和5.0%(χ2=6.30)；男性患者酒精性占23.8%(62例)，高脂血癥性占15.3%(40例)，其他因素占3.1%(8例)，顯著高于女性患者的0.9%(χ2=55.25)、8.0%(χ2=6.17)和0.9%(χ2=2.47)；不良飲食、ERCP術后及特發性AP患者的男女發病率沒有顯著差異。

3．年齡與AP病因的關系：486例AP患者的年齡為9～83歲，好發年齡在31～70歲。膽源性以71～80歲組最高，占84.0%(42/50)，11～20歲組最低，占30.8%(4/13)；酒精性以31～40歲組最高，占22.2%(24/108)，71～80歲組和20歲以下組均為0；高脂血癥以41～50歲組最高，占18.7%(20/107)，10歲以下為0；膽囊切除術后以51～60歲組最高，占14.3%(13/91)，81歲以上及20歲以下組為0。

4．AP病情嚴重程度與病因的關系：486例AP患者中輕癥急性胰腺炎(MAP) 412例，重癥急性胰腺炎(SAP) 74例。MAP中膽源性209例(50.7%)，酒精性54例(13.1%)，高脂血癥性50例(12.1%)，不良飲食性14例(3.4%)，膽囊切除術后31例(7.5%)，ERCP術后3例(0.7%)，特發性45例(10.9%)，其他6例(1.5%)；SAP患者中分別為36例(48.6%)、10例(13.5%)、8例(10.8%)、3例(4.1%)、7例(9.5%)、1例(1.4%)、6例(8.1%)和3例(4.1%)，MAP與SAP病因構成比無明顯差異。

5．AP初發與復發病因：AP初發患者382例，膽源性210例(55.0%)，酒精性52例(13.6%)，高脂血癥性45例(11.8%)，不良飲食性13例(3.4%)，膽囊切除術后9例(2.4%)，ERCP術后4例(1.0%)，特發性42例(11.0%)，其他7例(1.8%)；復發性AP的上述病因分別為35例(33.7%)、12例(11.5%)、13例(12.5%)、4例(3.8%)、29例(27.9%)、0例、9例(8.7%)和2例(1.9%)。初發AP與復發AP的膽源性和膽囊切除術后病因有顯著性差異(Plt;0.05)。

討論膽源性疾病仍然是我國AP的主要病因，膽石癥占AP發病的30%～50%，是AP首次發作最常見原因[2]。本組病例膽源性比例為50.4%，與文獻報道相同。大多數研究沒有包括有微小結石的患者，否則發病率會更高。日本學者Sugiyama等[3]報道，至少有5種因素與AP有明顯關系：最小的結石直徑≤5 mm；膽囊管直徑≥5 mm；膽石表面不規則；最大膽結石直徑≥5 mm；有20個或更多結石。因此結石因素(結石多且小)和解剖學因素(膽道擴大)都可能是膽源性胰腺炎發病的原因。

過多的酒精攝入是男性AP患者最常見病因。本組病例列為AP病因的第二位。但它是北美大陸發生AP的最常見病因。多數情況下，酒精性胰腺炎的發生代表了慢性胰腺炎的一次急性發作，由于大多數病例無法了解胰腺結構和功能上的變化，因而常常將其診斷為AP[4]。本組病例中除酗酒引發AP的64例外，高脂血癥性胰腺炎中亦有14例在發病前飲酒。Dickson等[5]報道，長期中等量以上飲酒可以誘發胰腺炎，又可以導致血中TG濃度升高。因此，在酗酒人群中控制血脂，尤其血TG是必要的。但控制酗酒人群的血脂是否可以降低AP的發生，還需要更多的臨床證據支持。

隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，高脂血癥已經成為AP的主要病因之一。本組發生率為12.0%。在不良飲食引發的胰腺炎患者中，也有進食大量高脂食物史。高脂血癥和AP的因果關系目前存在3種爭論：(1)高脂血癥和AP同源；(2)AP導致一過性高脂血癥；(3)高脂血癥可以導致或者加重AP。臨床上對高脂血癥性胰腺炎的診斷標準也還存在爭議。通常認為血清TG≥11.3 mmol/L，或血清TG在5.65～11.3 mmol/L間，但血清呈乳狀，同時合并糖尿病、酗酒、口服藥物、酮癥酸中毒等激發因素或家族性脂蛋白異常診斷為高脂血癥性胰腺炎。也有人認為，臨床上診斷為胰腺炎，而血清TG值在1.70～5.65 mmol/L者也應視為高脂血癥相關性胰腺炎[6]。對高脂血癥性胰腺炎的降脂治療是減少胰腺炎發作的重要組成部分，包括口服調脂藥物。對于肥胖和反復發作患者，增加鍛煉以達到理想的身體面積指數，戒酒，低脂飲食是有益的。

本組膽囊切除術后胰腺炎發生率為7.8%，好發年齡在41～70歲(31例)，其中29例為復發性胰腺炎。膽囊摘除術后AP的病因仍然有可能以膽源性為主。Gloor等[7]報道了一項AP的前瞻性研究資料，31例膽囊摘除術后的AP患者中，膽源性13例，占41.9%。國內胡玲等[8]報道，膽囊摘除術后發生AP的病因中以膽總管結石為主，其次為十二指腸乳頭炎。

ERCP從治療到診斷都有積極意義，但它增加了患者誘發AP的風險，此時如何使患者獲益最大化才是是否選擇ERCP診斷和治療的出發點。

隨著影像學及其他診斷技術的發展，部分特發性胰腺炎的原因亦可得到明確。高普均等[9]報道，病毒感染可能是不明原因AP發病例數增多的一個因素，但對病毒感染引起的AP的發病機制研究很少。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學,2004,4:35-38.

[2] Forsmark CE.The Clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis:epidemiology, pathophysiology and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis.J Gatrointest Surg,2001,5:235-239.

[3] Sugiyama M, Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,60:210-212.

[4] 郭克建,Chris E.Forsmark.Pancreatitis and Its Complications.北京:人民衛生出版社,2006:5-7.

[5] Dickson AP,O′neil J,Imrie CW.Hyperlipidaemia,alcohol abuse and acute pancreatitis.Br J Surg,1984,71:685-688.

[6] 曾曉晨,王湘英.高脂血癥相關性胰腺炎.醫學綜述,2007,13:1075-1077.

[7] Gloor B,Stahel PF,Muller CA,et al.Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients.Results of a 7-year study.J Gastrointest Surg,2003,7:372-377.

[8] 胡玲,胡兵,唐承薇.膽囊摘除術后急性胰腺炎的病因探討.胰腺病學,2007,7:82-83.

[9] 高普均,樸云峰,夏宇鷗.1007例急性胰腺炎病因分析.臨床消化病雜志,2003,15:150-151.

2009-02-12)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.016

430060 湖北武漢，武漢大學人民醫院消化內科

操寄望，Email:carlang@medmail.com.cn