治療精神障礙藥物的現代進展與合理應用

摘要： 精神障礙是精神活動異常的一組疾病。精神障礙包括精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。精神障礙久治不愈，或沒有及時治療，最終導致精神分裂癥，此時患者往往處于不能控制自己行為的狀態，給患者和家庭帶來極大痛苦和不幸，同時給社會帶來沉重的負擔和不安。

關鍵詞： 精神障礙 傳統精神病藥物 非典型抗精神病藥物

精神障礙是人類常見的病癥，其患病率高。進入現代社會，人們愈加重視精神障礙的診治，藥物治療在半個世紀中也取得長足的發展，成為治療精神障礙的主導方向之一，而且有助于非藥物治療手段的全面開展。治療精神障礙藥物是當前藥理學中比較貼切的命名，傳統上包括了抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥物幾個類別。

一、抗精神病藥物

（一）傳統抗精神病藥物

1.氯丙嗪和酚噻嗪類抗精神病藥物。氯丙嗪是第一個問世的酚噻嗪類抗精神病藥，在上世紀50年代占首選位置。氯丙嗪的系統治療可以減輕或消除精神分裂癥及既往視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗和退縮、木僵等癥狀，取得了突破性的進展，為其后精神藥物的理論研究和臨床應用打下了基礎。

2.酚噻嗪類的其他抗精神病藥物。有哌嗪類中的奮乃靜、三氟拉嗪和氟奮乃靜，可以避免氯丙嗪的若干不良反應，但不具備氯丙嗪鎮靜的特點。在廣泛的應用中又發現這類被稱為低用量、高效價的藥物都可能出現更多和更強烈的錐體外系不良反應，如急性肌張力障礙，時間長了會出現一種稱之為遲發性運動障礙，口—舌—下頦持續難以消褪的多動癥。這些不良反應的出現與追求速效和高效而忽視合理用量有關。這一傾向在專科精神病院中現已得到糾正。

3.非酚噻嗪類抗精神病藥物。丁酰苯類化合物的代表藥氟哌啶醇也是傳統抗精神病藥物中使用最多的一種，屬于高效低用量的藥物，其優越性在于它屬一種非鎮靜作用的抗精神病藥，可以連續注射，使處于高度興奮狀態的患者得到控制而且無內臟并發癥。這種療法被稱為快速神經阻斷劑治療，構成臨床控制興奮的常用手段。

4.其他類別的抗精神病藥物。上世紀60年代以來種類繁多的另一些抗精神病的藥物相繼開發應用，為臨床提供了選擇用藥的余地。具代表性的有硫雜蒽類如氯普噻噸，苯酰胺類如舒必利，二苯氧氮平類的洛沙平和二羥吲哚類的嗎茚酮等，這些藥物的療效大體相同，但可在門診使用。

（二）非典型抗精神病藥物

1.對氯氮平的評估研究。氯氮平對30%的各類傳統抗精神病藥物治療無效者可提高療效，但是氯氮平可使1/2000受試者產生粒細胞缺乏癥，故一向被列為二線藥物。

2.利培酮。是SDAs中的首創藥物，為5-HT2、D2受體阻斷劑，另對α1、α2和H1受體也具高度親合力，屬于苯丙異惡唑化合物，在2—6mg/d治療劑量下對精神分裂癥的陽性癥狀（興奮、攻擊、幻覺、妄想、違拗）和陰性癥狀皆有效，且可改善認知功能。不良反應輕微，偶可見困倦、乏力或體位性低血壓。

3.其他SDAs。近年在國外上市的有奧氮平、喹的平、舍吲哚等。這些藥品所作用的受體部位有所差別，因此療效各具特色，不良反應也有不同。據報道，奧氮平對精神分裂癥伴隨情感障礙者有效，劑量10—15mg。［１］

（三）抗精神病藥物治療中存在的問題

1.追求療效，忽視不良反應。不良反應時常表現為情感或行為異常，因此應注意區別，是原有的病狀加劇，還是不良反應自身所造成的行為反常。決策不當將影響選用藥物或劑量的增減問題。

2.追求療效，忽視了耐受性。老年人用量應遠低于一般年齡患者。一般年齡患者耐受差別極大，有許多嚴重的不良反應，例如腸梗阻、尿閉或進食困難等，均與耐受有關。醫生對此應隨時有所察覺。

3.頻繁更換藥物或重疊給藥。這是基層單位最常見的使用抗精神病藥治療傾向。實際上，任何一種藥物的起效均需一定時期，這是由于藥物的吸收、轉化和在中樞部位的利用和受體敏感性所決定的。為此，不應數日一換藥或重疊使用數種抗精神病藥物。

二、抗抑郁藥物

抑郁癥是常見的精神障礙，估計終生患病者占總人口的3%—5%。抑郁癥少有嚴重的行為失常，僅表現為心境惡劣、興趣喪失、腦力遲緩伴有消化、循環系統等生理功能障礙，因此既往診斷率較低，有15%患者在發病中有自殺舉動。現代醫療的發展提高了抑郁癥的診斷率，并開發了許多類別的抗抑郁藥，使2/3的病例經治療后好轉。［２］

（一）傳統的抗抑郁藥

1.單胺氧化酶抑制劑。MAOI類藥物應用最早，起初使用的多為含肼類結構的MAOI，如異丙煙肼、苯乙肼和異唑肼等藥。使用后可抑制MAO降解，從而提高腦內5-HT與NE的含量，因而改善抑郁情緒。這類藥物的肝毒性大，且療效低，所以現已被其他藥物所代替。

2.三環類抗抑郁藥物（TCAs）。TCAs是國內外多年來使用最廣泛的抗抑郁劑，主要作用機制為其阻斷去甲腎上腺素或/和多巴胺的再攝取，并提高它們在突觸間的含量而產生抗抑郁作用。由于這些藥物還作用于α1、H1、M1等受體，所以在治療中易產生許多不良反應。

3.其他雜環類抗抑郁劑有代表性的藥物是四環類的馬普替林和米安色林。前者在國內已廣泛使用，劑量為50—100mg/d，不良反應稍低于TCAs。米安色林為進口藥，30mg/次，少數患者增至60mg/d，優點是無抗膽堿不良反應，不增加心率，心臟毒性低于TCAs，但有致驚厥傾向，不適用于高齡有驚厥傾向者。

（二）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

SSRIs是90年代以來暢行全球的新型抗抑郁劑，國內已推廣使用。這類藥物與TCAs有相同療效，服法簡便，而且沒有TCAs或MAOIs的不良反應。

SSRI類中的首創藥是氟西汀，20mg/次，多年來已為全球的暢銷藥。后來有帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭和氟伏沙明等。

（三）其他新型抗抑郁劑

1.可逆性單胺氧化酶抑制劑。嗎氯貝胺是單胺氧化酶A可逆性抑制劑，它僅對單胺氧化酶A起著抑制作用，與不可逆的MAOI相比對口服含酪胺食物所致升壓作用不明顯，故無食物禁忌。

2.5-HT-NE再攝取抑制劑。文拉法辛為代表藥物。本藥通過阻斷突觸前膜5-HT與NE再攝取作用起效，但對M1、H1與α1受體無反應，不同于TCAs，沒有TCAs的不良反應。文拉法辛平均用量300mg，據稱起效較快為其優點，少數病例有血壓升高的報告。

（四）各類抗抑郁劑的安全性

MAOIs與TCAs均有神經毒性，TCAs兼有心臟毒性，故在臨床只能按規定用量進行治療。MAOIs與TCAs兩類藥物更換使用時，應有間隔2—4周的清洗期，否則易發生毒性反應。

三、抗焦慮藥物

（一）常用的抗焦慮藥物

1.常用抗焦慮的BZD。地西泮為長半衰期的抗焦慮藥物，常作為抗焦慮和抗驚厥使用或治療藥物依賴時的替代遞減藥物。

2.常用治療睡眠障礙的BZD。艾司唑侖用于入睡困難或睡眠中斷者。三唑侖或米達唑兩者均為超短半衰期的BZD，當前用于治療入睡困難者。

3.以控制激動為主的BZD。目前以氯硝西泮為代表，口服或注射可控制阿片戒斷時的激動不安或焦慮癥時的驚恐發作，口服1—2mg/次，bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小劑量口服（1—2mg，bid或tid）可控制沖動性障礙或人格異常者的激情發作。

（二）新型抗焦慮藥物

5-HT1A激動劑丁螺環酮是非BZD藥物的首創藥，通過激動腦內5-HT1A受體作用于抑制性前膜自身受體來改變焦慮情緒。丁螺環酮屬于全新類型的抗焦慮藥，它不產生鎮靜作用，無肌松作用，長期使用也無戒斷癥狀。惟本品起效徐緩，需數周才能發揮作用，不如BZD那么快速，但長期應用無成癮性，僅可發生短暫惡心、頭昏或不安等不良反應。［３］

四、抗躁狂藥物

（一）經典抗躁狂藥物碳酸鋰

代表藥是碳酸鋰，除了治療躁狂發作外，它對躁狂抑郁發作的雙相情感障礙也具有防止反復發作的效果，長期使用維持量為（0.75—1.0g/d）可使50%—70%患者減少或防止發作。這一治療方案已成為經典用藥。

（二）新型抗躁狂藥物

近年若干抗癲癇藥也用于防止躁郁癥的反復發作，而且頗有成效，使用較多者為卡馬西平。卡馬西平用治療劑量（600—1000mg）的維持療法也可同樣減少躁狂或抑郁發作。對快速循環型躁郁癥單獨使用碳酸鋰治療無效者，也可試用小量卡馬西平合并小劑量碳酸鋰，以減少發作。

參考文獻：

［1］姜佐寧.臨床藥理學.人民衛生出版社，1998年12月.

［2］徐彭.藥理學.同濟大學出版社，2007年11月.

［3］楊寶峰.藥理學.人民衛生出版社，2005年1月.