論醫(yī)學(xué)生臨床病理討論的學(xué)習(xí)與提高

摘 要：臨床病理討論是對(duì)疑難病或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行的綜合分析、討論，是理論聯(lián)系實(shí)際和提高醫(yī)療技術(shù)的好形式，對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，更是培養(yǎng)獨(dú)立思考和分析、判斷能力的好方法，可加深形態(tài)學(xué)印象，加強(qiáng)與臨床知識(shí)聯(lián)系，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力。

關(guān)鍵詞：臨床病理討論 形態(tài)學(xué) 病理診斷 學(xué)習(xí)方法

臨床病理討論（clinical pathological conference，CPC）始創(chuàng)于 20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對(duì)疑難病或有學(xué)術(shù)價(jià)值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。其目的在于汲取診治教訓(xùn)，提高診治水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)診療科研及教育事業(yè)的發(fā)展。目前，臨床病理討論已經(jīng)成為世界各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常開展的一項(xiàng)學(xué)術(shù)性活動(dòng)。它是理論聯(lián)系實(shí)際和提高醫(yī)療技術(shù)的好形式，也是檢查和衡量醫(yī)療質(zhì)量的好指標(biāo)。對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，更是培養(yǎng)獨(dú)立思考和分析、判斷能力的好方法。

一、加強(qiáng)形態(tài)學(xué)與臨床學(xué)科之間的聯(lián)系

病理學(xué)是形態(tài)科學(xué)、實(shí)踐性很強(qiáng)、疾病的病因及進(jìn)展復(fù)雜的課程。學(xué)好這門課程，需涉及多個(gè)學(xué)科知識(shí)的綜合。因此，進(jìn)行病理討論的同時(shí)，要圍繞疾病的病理特點(diǎn)，拓寬學(xué)生對(duì)疾病的分子生物學(xué)改變、遺傳學(xué)及流行病學(xué)特征、合理用藥的意義深入了解。并提出值得探討的問題，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，開拓視野，多方尋找答案，充分發(fā)揮他們的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和從各種資料中獲取信息的能力，促進(jìn)學(xué)生在實(shí)踐中自我發(fā)展［１］。同時(shí)通過將病理學(xué)與其它學(xué)科的知識(shí)緊密聯(lián)系起來，提高學(xué)生對(duì)疾病系統(tǒng)性的了解，加深對(duì)疾病從抽象到形象再到抽象的認(rèn)識(shí)。

二、CPC的學(xué)習(xí)方法

為了幫助學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)理論知識(shí)，加深形態(tài)學(xué)印象，并加強(qiáng)與臨床知識(shí)的聯(lián)系，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力，應(yīng)安排CPC。進(jìn)行CPC要注意以下問題：事先預(yù)習(xí)：事前應(yīng)抽出一定時(shí)間預(yù)習(xí)病例，熟悉病例并了解討論要求，溫習(xí)有關(guān)理論知識(shí)，討論起來才能得心應(yīng)手。歸納分析：在詳細(xì)閱讀了病例資料后，應(yīng)首先將有關(guān)資料按系統(tǒng)歸納分類，按病程劃分階段，抓住重點(diǎn)病變；明確病變?cè)诤蜗到y(tǒng)，進(jìn)展如何。初步診斷：對(duì)于疾病的診斷，除確定疾病名稱外，還應(yīng)進(jìn)一步分型分期，即確定疾病的類型、階段，以提示病變的特征（類型）和進(jìn)展（分期）。分清主次：如有多個(gè)系統(tǒng)的疾病，診斷應(yīng)分清主次，看哪種為主要的和原發(fā)的疾病，哪種為繼發(fā)性疾病（在主要病變基礎(chǔ)上發(fā)生，與主要病變有關(guān)聯(lián)），哪種為合并病變（可能為另一種同時(shí)存在的疾病，與原發(fā)疾病無關(guān)）。疾病診斷提倡一元論，即用一種疾病來解釋所有表現(xiàn)，但也有些病變癥狀、體征與原發(fā)性疾病確實(shí)無關(guān)，診斷中應(yīng)按主次、系統(tǒng)，依次列出所有發(fā)現(xiàn)。［２］臨床和病理診斷，有時(shí)并不那么簡(jiǎn)單，有些較復(fù)雜的病例，需要聯(lián)系病理與臨床、大體與鏡下、經(jīng)過與進(jìn)展，進(jìn)行綜合分析與鑒別，以免誤診。當(dāng)然以上的學(xué)習(xí)方法最后還是要注意聽取教師的講解與分析，以修正和充實(shí)自己的認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，為以后臨床診斷打下基礎(chǔ)。

三、注意事項(xiàng)

病理診斷中的措詞：要使用病理解剖學(xué)所學(xué)的病理學(xué)術(shù)語，不可以使用描述性詞句。例如肝纖維結(jié)締組織增生伴假小葉形成，應(yīng)診斷為肝硬化。明確主要疾病、并發(fā)癥及伴同疾病。主要疾病是直接導(dǎo)致患者死亡或通過其并發(fā)癥致死的疾病。病理診斷應(yīng)先列主要疾病，其次列并發(fā)癥，最后是伴同疾病。這樣，不僅可以反映死亡原因，而且能反映病理過程。為了反映某些器官功能障礙，如腎功能衰竭、肝昏迷、休克等，可用臨床術(shù)語，但在其后應(yīng)該以括號(hào)注明“結(jié)合臨床”以資區(qū)別。在CPC中有關(guān)死因的分析，有不少情況是錯(cuò)誤地把死亡機(jī)理當(dāng)作死因來分析。例如經(jīng)常看到這樣的結(jié)論：因心肺功能衰竭而死，其實(shí)在心肺功能衰竭的名詞下，包括許多心、肺等臟器的具體疾病或損傷。如果把死亡機(jī)理當(dāng)作死因分析，就會(huì)產(chǎn)生千篇一律的結(jié)果，這無助于判明死亡的性質(zhì)。凡是導(dǎo)致致命性結(jié)果的疾病或者損傷才是死因，如肺癌或脾臟破裂，或能表示某種特殊病理變化意義者，如冠狀動(dòng)脈硬化；而死亡機(jī)理是死因所產(chǎn)生的與生命活動(dòng)不相適應(yīng)的生理生化方面的紊亂。由此可知死亡機(jī)理主要是各種功能障礙。常見的死亡機(jī)理有心肺功能衰竭、肝腎功能衰竭等。

四、預(yù)期達(dá)到的效果

促進(jìn)學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)病理學(xué)知識(shí)，加深形態(tài)學(xué)印象，體現(xiàn)病理學(xué)的橋梁作用，把病理知識(shí)和臨床密切結(jié)合，可培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和分析、解決問題的能力，為養(yǎng)成正確的臨床思維方法打下良好的基礎(chǔ)。通過對(duì)臨床和病理檢查的討論，既可了解患病的全部臨床過程，又可重溫與該病有關(guān)的病理學(xué)知識(shí)，使臨床表現(xiàn)得到滿意的病理解釋。學(xué)生能通過具體病例對(duì)該病的臨床和有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)獲得更好的教學(xué)效果。應(yīng)加強(qiáng)臨床病理討論會(huì)及爭(zhēng)取開展臨床病理見習(xí)，充分體現(xiàn)病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，為今后臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

［1］劉建東，張連陽.以病例為引導(dǎo)教學(xué)法在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18（6）：540-541.

［2］葛霞，劉德純.病理學(xué)實(shí)習(xí)與復(fù)習(xí)指導(dǎo)［M］.安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006.