社區(qū)中醫(yī)院發(fā)展思路初探

中圖分類號：R19 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)08-0348-03

1 中醫(yī)院現(xiàn)狀

建國初，在毛澤東主席“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高”的理論指導(dǎo)下，國家出臺了一系列振興、發(fā)展中醫(yī)的政策方針，各地相繼成立了縣級中醫(yī)院。20世紀(jì)80年代中期，黨中央、國務(wù)院再次發(fā)出了高度重視中醫(yī)工作、振興中醫(yī)事業(yè)的號召，中醫(yī)院在政策、經(jīng)費上享有與同級綜合醫(yī)院同等待遇。在政策的推動下，中醫(yī)院的硬件設(shè)施得到了長足進步，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展及中醫(yī)系統(tǒng)出現(xiàn)的自身問題，目前全國大部分中醫(yī)院的發(fā)展到了一個尷尬境地：大多數(shù)中醫(yī)院與當(dāng)?shù)赝壢嗣襻t(yī)院相比，普遍存在硬件設(shè)施落后、就醫(yī)環(huán)境不理想、急診力量薄弱、科室設(shè)置簡單、社會及學(xué)術(shù)地位不高等一系列問題。全國衛(wèi)生系統(tǒng)中，綜合醫(yī)院每床占有固定資產(chǎn)是中醫(yī)院的1.32倍，其中專業(yè)設(shè)備為中醫(yī)院的1.69倍，盡管中醫(yī)院的投入產(chǎn)出比高于綜合醫(yī)院，但中醫(yī)院的絕對產(chǎn)值卻相對較低。全國只有為數(shù)不多的中醫(yī)院保持了較強的中醫(yī)特色，在中醫(yī)為主的診療思路下取得良好的經(jīng)營業(yè)績，其余中醫(yī)院大多處于如下經(jīng)營現(xiàn)狀：一是雖然經(jīng)濟效益和發(fā)展勢頭不錯，但中醫(yī)特色十分淡化，明顯傾向西醫(yī)，偏離了發(fā)展方向；二是難以探索新路子，向西醫(yī)轉(zhuǎn)化又不具備條件，不中不西，發(fā)展較慢；三是固守落后的辦院觀念，效益低下，出現(xiàn)了生存危機。

2 根本原因

2.1 衛(wèi)生部門指導(dǎo)思想問題

目前的中醫(yī)院校及中醫(yī)院都是參考西醫(yī)院校和西醫(yī)院的模式建立起來的，學(xué)科設(shè)置、科室分類也與西醫(yī)模式基本一致，而中醫(yī)與西醫(yī)有著不同的理論體系和發(fā)展特點，這就從根本上對中醫(yī)的發(fā)展產(chǎn)生了束縛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著完整的、全面的理論體系和明確的發(fā)展方向，有很多值得中醫(yī)學(xué)借鑒的地方，這是一個無法回避和否認(rèn)的問題，但是簡單機械的模仿不能解決問題，真正需要的是深層次的交流、碰撞，充分吸取現(xiàn)代自然科學(xué)成果，完善、發(fā)展自身理論。

2.2 國家醫(yī)療體制問題

在我國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，一名合格的臨床醫(yī)生培養(yǎng)周期長，投入較多，而醫(yī)生工作強度大，風(fēng)險較高且收入相對較低，使得臨床醫(yī)生相當(dāng)?shù)木ν皇羌性谔岣邩I(yè)務(wù)能力上；我國藥品生產(chǎn)企業(yè)原研能力較弱，往往以藥品回扣作為主要的營銷手段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象泛濫，藥品回扣屢禁不止。

在上述醫(yī)療體制背景下，中醫(yī)院不可避免地受到了巨大沖擊。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要集中在手術(shù)器械及大型西醫(yī)檢查儀器的收費上，藥品回扣主要體現(xiàn)在西藥、中成藥處方上，而傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段收費相當(dāng)?shù)停沟煤芏嘀嗅t(yī)院及醫(yī)生不得不考慮自身利益，大量使用西醫(yī)手段，開出大量的西藥處方，而自身特色和優(yōu)勢就在利益的驅(qū)使下逐漸消失。由此，逐漸形成了部分有實力的中醫(yī)院西化，購置大量現(xiàn)代化儀器，西藥處方量遠高出中藥處方；部分等級較低、實力較弱的中醫(yī)院逐漸邊緣化，勉強維持運轉(zhuǎn)。

這些年來中醫(yī)院的發(fā)展道路說明當(dāng)前的發(fā)展方向和指導(dǎo)思路的缺陷，中醫(yī)院發(fā)展的根本出路在于管理層指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變。

2.3 中醫(yī)院校人才培養(yǎng)機制問題

中醫(yī)院發(fā)展舉步維艱，中醫(yī)特長、特色逐漸消失，取而代之的是全套的西醫(yī)診治手段，這是目前中醫(yī)院發(fā)展的典型問題。造成這一問題的另一主要原因是當(dāng)前的中醫(yī)院校人才培養(yǎng)機制：1)中醫(yī)院校招收的大部分是理科類的學(xué)生，此類學(xué)生接受的自然科學(xué)訓(xùn)練與中醫(yī)的哲學(xué)體系、思維方式有些格格不入，其傳統(tǒng)文化功底的不足使得這些學(xué)生的中醫(yī)素養(yǎng)先天缺失，造成了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性不足，很難真正掌握中醫(yī)精髓，走上臨床工作崗位后自然很難嫻熟運用中醫(yī)技能指導(dǎo)臨床診療工作。2)在教育階段，中醫(yī)課時不足，學(xué)生相當(dāng)一部分的學(xué)習(xí)時間花在西醫(yī)基礎(chǔ)課程及其他課程上，以致很多中醫(yī)經(jīng)典課程成了選修課，學(xué)生在學(xué)校里的中醫(yī)基礎(chǔ)相當(dāng)薄弱，也就難以培養(yǎng)出過硬的臨床中醫(yī)師。3)學(xué)校階段的臨床培養(yǎng)力度不夠，中醫(yī)的理論、經(jīng)驗都是幾千年來的中醫(yī)師們從臨床摸索、總結(jié)而來，當(dāng)前的學(xué)生培養(yǎng)模式照搬西醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系，學(xué)生少有機會使課堂上的中醫(yī)理論在臨床得到實踐和驗證，這是一個嚴(yán)重的問題，將有可能使中醫(yī)精髓逐漸失傳，缺少了繼承，自然談不上發(fā)展和進步。

3 社區(qū)中醫(yī)院發(fā)展模式探討

自1997 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出“ 改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)” 以來，各城市都相繼開展了不同模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以社區(qū)為基本單位，為群眾提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等衛(wèi)生服務(wù)，是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)”的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。其基本任務(wù)是使居民在社區(qū)可以享受疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。政府倡導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)院模型為：1)具有社會公益性質(zhì)，屬非營利性醫(yī)療機構(gòu)。2)按3萬～10萬居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。3)提供常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病的治療等。4)每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，醫(yī)護比為1∶1。5)收費可以實行按項目收費，也可以對一般常見病、多發(fā)病采取按病種收費等方式。6)降低藥品加價率，鼓勵廉價藥品的使用。7)符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍，符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入支付范圍。8)與大醫(yī)院合作，采用雙向轉(zhuǎn)診、通用病歷、專家定期坐診等方式。

根據(jù)對上述社區(qū)醫(yī)院發(fā)展思路的解讀，以及現(xiàn)有中醫(yī)院存在問題的思考，筆者認(rèn)為社區(qū)中醫(yī)院將會是中醫(yī)院的重要模式，走進社區(qū)，可以充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，為中醫(yī)院的發(fā)展提供全新的思路，有利于解決如今中醫(yī)院發(fā)展的尷尬局面。

3.1 發(fā)揮中醫(yī)特色，為社區(qū)居民提供全面的健康服務(wù)

3.1.1 發(fā)揮預(yù)防、保健作用

隨著生活質(zhì)量的提高，人們開始逐漸了解亞健康、心理健康、平衡膳食、健康生活方式等健康概念。這些概念都能在中醫(yī)理論中得到很好的解釋和指導(dǎo)，社區(qū)中醫(yī)院可以跳出現(xiàn)有中醫(yī)院模式的局限，走全面提高社區(qū)居民生活品質(zhì)的道路，充分發(fā)揮自身特色，為居民健康服務(wù)。

“上工治未病”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對醫(yī)師的最高評價，歷代典籍中，眾多名醫(yī)也都強調(diào)在疾病將要發(fā)生和剛發(fā)生時著手治療，從而取得良好的治療效果。一個成熟的社區(qū)中醫(yī)院，面對社區(qū)中固定的、數(shù)量不是很大的人群，通過健康檔案的建立、健康咨詢服務(wù)的普及，以及健康隨訪，可以相對容易地掌握社區(qū)居民的健康動態(tài)，較好地發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防作用。

養(yǎng)生康復(fù)保健是中醫(yī)的優(yōu)勢。針灸、推拿、火罐、刮痧、氣功、食療、穴位貼敷、藥膳、藥浴等特色治療手段不僅可以配合藥物治療提高療效，而且可以單獨用在日常的養(yǎng)生康復(fù)保健上。但是因為這些治療方法療程及單次治療時間較長，某些方法（如氣功、藥膳、藥浴）需要患者自己動手，且專業(yè)性較強，所以在目前的中醫(yī)院很難實現(xiàn)，即使有患者選擇使用，也會因為醫(yī)院距離患者家庭較遠等客觀因素不能較好地堅持；另一方面，因現(xiàn)存醫(yī)療體制的問題，這些醫(yī)療服務(wù)在中醫(yī)院里收費低，已經(jīng)被邊緣化，很少有患者了解，醫(yī)師也會因其經(jīng)濟效益較低而放棄使用。以上原因?qū)е铝嗽S多疾病的輔助治療手段得不到充分發(fā)揮，使疾病的治療效果大打折扣，同時這些方法在養(yǎng)生康復(fù)保健等方面的作用完全得不到應(yīng)用，十分可惜。

社區(qū)中醫(yī)院不僅僅是一個基層的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，還應(yīng)該充分利用社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢，建立指導(dǎo)社區(qū)居民養(yǎng)生的部門，改變?nèi)藗冎挥猩×瞬湃メt(yī)院的傳統(tǒng)觀念。可以定期為居民提供健康講座，為居民提供藥膳、藥浴、氣功等養(yǎng)生技能的培訓(xùn)。在康復(fù)保健方面，社區(qū)醫(yī)院與居民距離較近，針灸、推拿、火罐等服務(wù)項目在時間安排上能夠有較好的保障，將中醫(yī)特色和優(yōu)勢充分利用，為社區(qū)居民的健康服務(wù)。

3.1.2 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，提高衛(wèi)生資源使用效率

中醫(yī)診病講究整體，醫(yī)師不僅要了解患者當(dāng)時的疾病狀況，還需要了解患者生存環(huán)境、家庭狀況、精神因素等影響。醫(yī)師與患者充分接觸及長期了解后對患者的疾病有了深刻認(rèn)識，治療方案自然十分到位，更加符合辨證論治的治療原則。但是目前大部分的中醫(yī)院結(jié)構(gòu)體系與西醫(yī)院很類似，病人的流動性很大，在診斷過程中，醫(yī)患交流時間很短，醫(yī)生對患者了解不夠充分，加上眾多的西醫(yī)診斷儀器和指標(biāo)橫亙于醫(yī)患之間，造成辨證施治效果大打折扣，中醫(yī)優(yōu)勢的個性化治療得不到充分發(fā)揮，這樣人們自然對中醫(yī)療效產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致中醫(yī)臨床水平的下滑。

在社區(qū)中醫(yī)院，地域限制小，患者相對固定，醫(yī)患交流時間充分，建立居民健康檔案等有利因素使得社區(qū)醫(yī)師對就診患者有較全面的了解，治療方案也能夠具有很強的針對性，使中醫(yī)個性化治療優(yōu)勢有充分體現(xiàn)，從而提高治療效果。醫(yī)院在社區(qū)，醫(yī)師就在身邊，治療效果反饋也更加及時，有利于醫(yī)師隨時修改治療方案，提高療效，充分解決了當(dāng)前中醫(yī)院存在的專家門診一周一次，一個處方、不變的劑量服用較長時間的弊端，提高了治療效果。對于中醫(yī)的優(yōu)勢病種可以充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢進行治療，對于中醫(yī)薄弱的急性病、外傷等領(lǐng)域，可以及時轉(zhuǎn)診至上一級的醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)療資源的利用率和效率。

3.1.3 提供中醫(yī)特色服務(wù)

服務(wù)是社區(qū)中醫(yī)院業(yè)務(wù)的重點。作為基層的衛(wèi)生單位，不僅應(yīng)該診治常見、多發(fā)病，還應(yīng)起到預(yù)防保健作用。疾病預(yù)防、指導(dǎo)養(yǎng)生是社區(qū)中醫(yī)院的主要功能，這就要求社區(qū)中醫(yī)院在外觀視覺效果、內(nèi)部服務(wù)氛圍、部門分工設(shè)置、服務(wù)項目分類等方面應(yīng)有自身的特點，不能照搬大型醫(yī)院的模式。應(yīng)該使居民來社區(qū)醫(yī)院不僅是為了治病，更多的是為居民提供專業(yè)的健康知識以及養(yǎng)生輔導(dǎo)。社區(qū)中醫(yī)院將會是一個社區(qū)重要的功能單位，居民與工作人員的交流密切、頻繁，建立了詳細(xì)的居民健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生人員全面掌握居民的健康指標(biāo)、飲食作息習(xí)慣、家族疾病史、精神情緒狀態(tài)，為每一位居民提供個性化的健康指導(dǎo)。

目前中醫(yī)院很多有效的、特色的療法因其繁瑣而被醫(yī)生和患者放棄。中醫(yī)治病講究的是針、藥、灸等多種方式并用，而在現(xiàn)在的中醫(yī)院常省略到了僅僅使用中藥，即使是單純使用中藥也很難使中藥煎煮達到應(yīng)有的效果。中藥的煎煮很有講究，先下、后下、包煎、烊化、時間、火候等因素對療效的影響都很大。由于煎藥的專業(yè)性很強，許多自己煎藥的患者往往不得要領(lǐng)，影響了藥效，另外有許多患者因為煎煮有味道而放棄使用或者讓藥店、醫(yī)院代煎，而醫(yī)院或者藥店代煎已經(jīng)成為了大規(guī)模的流水化作業(yè)，藥效很難得到保證。社區(qū)中醫(yī)院就應(yīng)該從上述種種細(xì)節(jié)著手，以方便患者、提高療效為中心，為患者提供專業(yè)的、精確的中醫(yī)特色服務(wù)，在細(xì)節(jié)上下功夫，回歸中醫(yī)治療的原本特色，使個性化的治療方案得到實施，切實達到良好的治療效果。

社區(qū)中醫(yī)院在服務(wù)時間安排上應(yīng)該盡量滿足社區(qū)居民的需求。比如大部分居民因白天工作，所以對健康服務(wù)的需求時間可能會集中在下班后和休息日，相關(guān)部門應(yīng)該安排好社區(qū)中醫(yī)院的工作時間，使其靈活、合理，充分滿足居民需要。

3.2 社區(qū)中醫(yī)院的科研基礎(chǔ)作用

中醫(yī)理論較長一段時期以來一直缺乏創(chuàng)新，與目前的中醫(yī)科研思路誤區(qū)有很大關(guān)系。目前的中醫(yī)科研大部分借助西醫(yī)手段和指標(biāo)，幾十年來的研究工作大部分是用指標(biāo)驗證中醫(yī)理論，難有中醫(yī)本身理論的發(fā)展。2 000多年的中醫(yī)理論發(fā)展是在歷代醫(yī)家臨床的一線工作中積累總結(jié)出來的，長期以來中醫(yī)的根本問題就是忽視了臨床特別是中醫(yī)臨床，這才使得原有理論得不到完善繼承，理論創(chuàng)新更是困難重重。在社區(qū)中醫(yī)院，每個居民有詳細(xì)的健康檔案資料，社區(qū)醫(yī)師對疾病的跟蹤隨訪很容易實現(xiàn)，通過全國各社區(qū)中醫(yī)院臨床資料的全面收集，將詳細(xì)的疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律提供給科研工作者，為中醫(yī)理論發(fā)展創(chuàng)新提供了可能。

3.3 社區(qū)中醫(yī)院的教學(xué)基礎(chǔ)作用

目前的中醫(yī)臨床教學(xué)大部分在大型中醫(yī)院和高校的專家門診完成，此教學(xué)模式存在兩方面的問題：第一，在大型中醫(yī)院，帶教模式與西醫(yī)院校相同，而且很多中醫(yī)院的科室設(shè)置及臨床治療也與西醫(yī)院差別不大，學(xué)生很少接觸到純中醫(yī)的臨床，使得真正學(xué)懂中醫(yī)的學(xué)生越來越少；第二，在高校的專家門診，很多教授一周只有1～3次出診，受限于教授數(shù)量和診室規(guī)模，只有少部分的學(xué)生能夠跟隨專家出診，教授出診頻率不高，病人的復(fù)診率也得不到保障，學(xué)生經(jīng)常是見到某個患者后就再也見不到此人復(fù)診了，病癥特點和治療效果都不能形成系統(tǒng)，這對中醫(yī)人才的培養(yǎng)很不利。

建立社區(qū)中醫(yī)院可以承擔(dān)起中醫(yī)教學(xué)工作的任務(wù)，學(xué)生在社區(qū)中醫(yī)院臨床實習(xí)，每個就診患者病情發(fā)展能夠全程跟蹤，完整的臨床病案可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)效率得到很大提高，解決中醫(yī)繼承和人才培養(yǎng)的關(guān)鍵問題。

4 結(jié)語

把握社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展機會，建立起健康、完善的社區(qū)中醫(yī)院，使之成為中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研的基地，促進中醫(yī)走上良性發(fā)展的道路，更好地為人民健康服務(wù)。

參考文獻

1韋云，王玉來，章蘊.1999年全國衛(wèi)生系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院情況比較與分析［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2000，11(2):26-28.

2 李玲，于躍，蔡偉，等.寧夏石嘴山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況與模式分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5(12):976.2 .

3 趙青莉.南京市第三醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式的探索［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2003，6(9):735-736.

(收稿日期：2008-06-18)