期待醫(yī)療糾紛調(diào)解“第三方”

南通市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心于2008 年2 月28 日正式掛牌成立。這是江蘇省首家由政府出資成立的第三方獨(dú)立的醫(yī)患糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)。該中心代表政府依法調(diào)處醫(yī)患糾紛，對(duì)賠付額5000 元下

的一般性醫(yī)患糾紛，以醫(yī)院為調(diào)處責(zé)任主體，對(duì)賠付金額5000 元以上的一些疑難復(fù)雜的醫(yī)患糾紛，由調(diào)處中心負(fù)責(zé)調(diào)處，醫(yī)院積極配合。凡經(jīng)醫(yī)調(diào)中心或醫(yī)院調(diào)解達(dá)成協(xié)議涉及經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模舍t(yī)調(diào)中心統(tǒng)一向患方支付。 圖為2008 年5 月6 日，醫(yī)患糾紛當(dāng)事人來(lái)到醫(yī)患糾紛調(diào)處中心尋求幫助

設(shè)立獨(dú)立于醫(yī)院和患者的第三方機(jī)構(gòu)來(lái)調(diào)解醫(yī)患矛盾，這一國(guó)際通行模式在各地試點(diǎn)中艱難起步

湖南人黃石磊一家正在經(jīng)歷一場(chǎng)噩夢(mèng)。8月16日，黃的妻子在廣東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院產(chǎn)下一名女?huà)搿？蛇@個(gè)新生命卻嚴(yán)重畸形——左小臂和手掌缺失，左腳踝關(guān)節(jié)以上部分骨骼缺失，面部左下頜部分骨骼缺失。

“樟木頭人民醫(yī)院給孩子做過(guò)三次B超，結(jié)果都說(shuō)正常。”8月21日，黃石磊的姐姐對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，他們一家認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)失，希望其賠償孩子撫養(yǎng)費(fèi)25萬(wàn)元。

但樟木頭人民醫(yī)院以廣東省衛(wèi)生廳2006年發(fā)出的《關(guān)于印發(fā)〈廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實(shí)施細(xì)則〉相關(guān)配套文件的通知》為依據(jù)，認(rèn)為自己屬于基層醫(yī)院，設(shè)備資質(zhì)原本就檢測(cè)不出嬰兒的四肢畸形，因此沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。黃石磊一家則認(rèn)定，醫(yī)院從來(lái)沒(méi)有告知上述信息，雙方爭(zhēng)執(zhí)不下。

令黃石磊一家痛苦的是，他們竟然找不到解決糾紛的有效方法。樟木頭人民醫(yī)院強(qiáng)硬表示：如家屬堅(jiān)持要求賠償，就走法律程序。而如果提起訴訟，黃石磊一家必然面對(duì)高額費(fèi)用、繁瑣的程序和漫長(zhǎng)等待。因此，一家人決定用靜坐、媒體報(bào)道的方式給醫(yī)院施壓。

這樣的糾紛遠(yuǎn)非個(gè)案。在全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)療糾紛數(shù)量一直呈上升趨勢(shì)。北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鄧小虹表示，近幾年，北京市醫(yī)患糾紛案件以每年10％-20％的速度遞增。上海市第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王方也透露，上海醫(yī)療糾紛的增速每年約為30％。而深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)近兩年受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案件的數(shù)量，則以每年70％的速度遞增。

在許多醫(yī)患糾紛當(dāng)中，患者都希望以“鬧”來(lái)解決問(wèn)題，或靜坐、聚眾吵鬧、大打出手，或在醫(yī)院大設(shè)靈堂。東莞市衛(wèi)生局曾在2007年稱，該市采用合法途徑解決的醫(yī)療糾紛不超過(guò)10％。

“鬧”的結(jié)果常常是兩敗俱傷。在專家們看來(lái)，患者的“鬧”固然不夠冷靜，但很大程度上，正是中國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的缺陷，將患者“逼上梁山”。

“中立”困境

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，為探索醫(yī)療糾紛有效解決機(jī)制，目前部分地區(qū)已陸續(xù)開(kāi)展“第三方調(diào)解”試點(diǎn)，模式雖然各不相同，但都希望設(shè)立獨(dú)立于醫(yī)院和患者之外的第三方機(jī)構(gòu)，以調(diào)解醫(yī)患之間的矛盾。

中國(guó)醫(yī)療糾紛的處理，歷來(lái)是個(gè)難題。2002年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（下稱《條例》），這是中國(guó)目前解決醫(yī)療糾紛的最直接法律依據(jù)。《條例》除明確了醫(yī)療事故的概念、等級(jí)、分類(lèi)方法，還增加了醫(yī)療事故及相關(guān)爭(zhēng)議的處理渠道。然而，從誕生之日起，這一法規(guī)就面臨眾多指責(zé)。

首先，《條例》的適用范圍只是醫(yī)療事故。而醫(yī)療事故在當(dāng)前的醫(yī)患糾紛中只占大約20％，更為普遍的是，醫(yī)院在服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院管理或醫(yī)療質(zhì)量方面存在差錯(cuò)，從而引起糾紛，但并沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療事故的程度。也就是說(shuō)，約80％的醫(yī)療糾紛在現(xiàn)有法律框架內(nèi)仍無(wú)法保障解決。

其次，按照《條例》，一旦醫(yī)患雙方發(fā)生民事責(zé)任爭(zhēng)議，解決途徑有三：醫(yī)患雙方協(xié)商；衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解；向人民法院提起民事訴訟。

但在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，三條途徑都存在問(wèn)題。

——醫(yī)患雙方協(xié)商的途徑最為常用。但由于雙方信息不對(duì)稱，倘若對(duì)同一事件的認(rèn)知存在較大差異，協(xié)商就很難繼續(xù)。

——衛(wèi)生行政部門(mén)的行政調(diào)解也常受到患者質(zhì)疑。患者認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門(mén)跟醫(yī)院是“一家人”，必然會(huì)袒護(hù)醫(yī)院，難以做到中立。

——至于司法訴訟，對(duì)患者而言，要耗費(fèi)大量金錢(qián)和精力，且即使選擇訴訟或者行政調(diào)解，還須面對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而由于進(jìn)行鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)院之間存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，其鑒定結(jié)果也常遭民眾質(zhì)疑。

事實(shí)上，一些醫(yī)學(xué)會(huì)的技術(shù)鑒定的確存在問(wèn)題。《財(cái)經(jīng)》記者了解到，貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)曾對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的54例醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行了重新鑒定，有一半的結(jié)論被推翻。2002年至2007年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)曾對(duì)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的九例醫(yī)療事故爭(zhēng)議重新鑒定，結(jié)果有兩例與原鑒定結(jié)論不符。

在現(xiàn)有公立醫(yī)院為主導(dǎo)的制度模式下，無(wú)論是醫(yī)療行政部門(mén)的調(diào)解，抑或醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)報(bào)告，都必然受到公眾對(duì)于其中立性與客觀性的質(zhì)疑。這是醫(yī)療糾紛解決機(jī)制難獲突破的深層原因。

“第三方調(diào)解”試點(diǎn)兩難

在其他國(guó)家和地區(qū)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，除了訴訟，由醫(yī)患之外的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，已經(jīng)逐漸成為主流，大部分患者更傾向于向調(diào)解機(jī)構(gòu)求助。

國(guó)際上普遍做法有二：一是醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，彼此共擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)務(wù)人員行業(yè)協(xié)會(huì)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。且調(diào)解的費(fèi)用通常也由醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任公司支付，患方求助時(shí)，幾乎不用支付費(fèi)用。若患者對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)處理結(jié)果不滿，仍可以向法院提起訴訟。

中國(guó)已有不少地方展開(kāi)了第三方調(diào)解的試點(diǎn)。然而，和國(guó)際慣例相比，中國(guó)的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在維持專業(yè)水準(zhǔn)的前提下，如何保持中立性，同時(shí)如何有效維持機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)轉(zhuǎn)，均是必須解決的難題。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員部主任謝啟林等專家指出，中國(guó)的醫(yī)師協(xié)會(huì)目前還難以直接參與醫(yī)療糾紛的調(diào)解。在其他大部分國(guó)家，醫(yī)生行醫(yī)自由度很高，醫(yī)院之間也存在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，行業(yè)協(xié)會(huì)有很強(qiáng)的凝聚力和權(quán)威性。在行業(yè)自律、政府監(jiān)督、媒體監(jiān)督之下，加上法律界人士的制衡，行業(yè)協(xié)會(huì)可以較為“中立”地完成調(diào)解工作。

但在中國(guó)，醫(yī)生的行醫(yī)資格必須依附于醫(yī)院才能生效，而只有公立醫(yī)院的醫(yī)生才比較容易獲得職稱等資格的認(rèn)可和晉升。公立醫(yī)院又是衛(wèi)生行政部門(mén)的“下屬”，這就使醫(yī)師協(xié)會(huì)很難成為中立的第三方獲得患者的信任。而脫離醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)有體系而成立的調(diào)解機(jī)構(gòu)，一方面在專業(yè)性方面受到制約，另一方面也常常遭到醫(yī)院的抵制。因此，中國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解現(xiàn)有的幾種試點(diǎn)模式，均走得比較艱難。

北京、吉林等地采取的是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)加調(diào)解中心的模式。具體由政府規(guī)定非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司自己出資成立或者委托調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解，確定糾紛為醫(yī)院責(zé)任時(shí)，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償。

北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，是受太平保險(xiǎn)有限公司委托的調(diào)解機(jī)構(gòu)。中心主任周東海告訴《財(cái)經(jīng)》記者，該中心目前每年受理200多件醫(yī)療糾紛調(diào)解案件，成功率在90％以上，絕大部分案件患者都得到了賠償。

另一接受委托的北京衛(wèi)生法研究會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的信息顯示，該中心2005年運(yùn)行以來(lái)，受理的醫(yī)療糾紛案件以每年41％的速度遞增。截至2008年4月30日，該中心共受理調(diào)處醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療糾紛案3318例，調(diào)解成功2276例，經(jīng)調(diào)處成功的零賠付結(jié)案484例。

實(shí)際上，這一模式受到不少醫(yī)院和患者的質(zhì)疑。若非行政命令，相當(dāng)一部分醫(yī)院不愿購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)，他們認(rèn)為自己協(xié)調(diào)的效果更好，賠償額甚至低于保費(fèi)。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在吉林省啟動(dòng)一年多來(lái)，數(shù)百家國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有40多家參保。而在患者一方，普遍懷疑調(diào)解中心有偏袒醫(yī)院的驅(qū)動(dòng)力，為保險(xiǎn)公司“省錢(qián)”，因而仍有怨言。

天津市采用由營(yíng)利性機(jī)構(gòu)參與調(diào)解的模式。具體由天津市金必達(dá)醫(yī)療事務(wù)信息咨詢服務(wù)有限公司（下稱金必達(dá)公司）與天津市仲裁委員會(huì)聯(lián)合成立的天津市仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心進(jìn)行調(diào)解，患者需要繳納醫(yī)院最終賠款的10％作為報(bào)酬。調(diào)解成功之后，如果雙方自愿，還可以由天津市仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。不過(guò)，由于公司利潤(rùn)與醫(yī)院賠款掛鉤，金必達(dá)公司幾乎無(wú)疑會(huì)偏向于患方，這遭到醫(yī)院的質(zhì)疑。

在山西、江蘇、浙江、上海等地，則由屬于群眾自治組織的人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。由于不受衛(wèi)生行政部門(mén)管轄，其中立性毋庸置疑。不過(guò)，鑒于醫(yī)療糾紛專業(yè)性強(qiáng)，普通的調(diào)解員難以勝任。由此，山西省在2006年成立了全國(guó)首家省級(jí)專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（下稱醫(yī)調(diào)委）。該會(huì)有醫(yī)學(xué)專家46名，既有醫(yī)學(xué)學(xué)歷又有律師資格的專家有三名。

不過(guò)，山西省醫(yī)調(diào)委主任韓學(xué)軍告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)調(diào)委目前首要解決的是經(jīng)費(fèi)緊張難題。由于其提供的調(diào)解服務(wù)是免費(fèi)的，醫(yī)調(diào)委自身的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)需要由地方政府支持，而經(jīng)費(fèi)的到位頗為困難。為此，韓學(xué)軍不得不創(chuàng)辦培訓(xùn)公司以增加收入，甚至也計(jì)劃與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣實(shí)施醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，深圳市衛(wèi)生局目前正在籌建醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)（下稱調(diào)委會(huì)），它由具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)和心理學(xué)專業(yè)知識(shí)的專職人員組成，歸深圳市司法局領(lǐng)導(dǎo)，隸屬于深圳市人民調(diào)解委員會(huì)，運(yùn)行資金則由深圳市財(cái)政支持。調(diào)委會(huì)將在司法局、司法所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置派出機(jī)構(gòu)，糾紛雙方可以自愿由調(diào)委會(huì)調(diào)解。

但深圳市衛(wèi)生局工作人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，調(diào)委會(huì)的籌建“困難重重”，可能短時(shí)間內(nèi)難以推行。參與此事的廣東廣和律師事務(wù)所律師庹明生則分析，如果調(diào)解員不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，就難以勝任；如果把調(diào)解工作全部交給醫(yī)療系統(tǒng)人員，又難以保證中立性。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員部主任謝啟林也表示，由于大部分的醫(yī)療糾紛最終以經(jīng)濟(jì)賠償了結(jié)，因此調(diào)解員還應(yīng)具備經(jīng)濟(jì)評(píng)估的專業(yè)技能。目前，有資質(zhì)的調(diào)解員不足是最大的瓶頸。

另?yè)?jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，此前廣東省東莞市也曾經(jīng)有政協(xié)委員建議有關(guān)部門(mén)建立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。但據(jù)東莞市衛(wèi)生局回應(yīng)，同樣由于受到人手限制，此類(lèi)機(jī)構(gòu)尚無(wú)法建立。

根本措施在推進(jìn)醫(yī)改

盡管存在局限，但種種跡象表明，“第三方調(diào)解”目前備受衛(wèi)生行政部門(mén)推崇，各地的試點(diǎn)也得到認(rèn)可。

業(yè)內(nèi)專家也表示，雖然各種模式均存在缺陷，但仍應(yīng)積極嘗試，探索適合國(guó)情的糾紛解決機(jī)制。專家們也提醒，“第三方調(diào)解”并非萬(wàn)能。因此，構(gòu)建全方位的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制至關(guān)重要。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授賈紅英強(qiáng)調(diào)，政府應(yīng)該在立法上做出更多突破。2002年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有太多局限性，政府應(yīng)該制定《醫(yī)療糾紛處理辦法》，使包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)在內(nèi)的各種醫(yī)療糾紛都能在法律的框架下獲得解決。同時(shí)，完善醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度也很重要，應(yīng)允許更多的機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中來(lái)，并通過(guò)異地鑒定、雙盲鑒定等制度，保障技術(shù)鑒定的中立性。

專家還指出，政府應(yīng)該通過(guò)立法形式保障各種調(diào)解機(jī)制都獲得發(fā)展，例如完善制度，通過(guò)立法推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，既加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的監(jiān)督和指導(dǎo)，又給醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一個(gè)自由發(fā)展的空間。政府不僅自身要加大對(duì)于調(diào)解機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，還應(yīng)創(chuàng)造政策環(huán)境，使調(diào)解機(jī)構(gòu)可獲得更多資金來(lái)源，例如保險(xiǎn)公司的支付、慈善組織的捐款等。

更重要的是，只有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制才能獲得最根本的改善。例如，如果衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到“管辦分離”“政事分離”，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)就可以真正以醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督者的身份存在，而不會(huì)被民眾認(rèn)為是公立醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”，從而失去行政調(diào)解的權(quán)威。

此外，強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督職能、建立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，還可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)和患者的溝通，在起點(diǎn)上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善對(duì)民眾的醫(yī)療保障體系、強(qiáng)化患者在就醫(yī)過(guò)程中的權(quán)利，也可以讓患者更加放心地就醫(yī)，減少?zèng)_突。

同時(shí)，完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度和醫(yī)生的行業(yè)協(xié)會(huì)體系，也是不容忽視的手段。醫(yī)生可以自由流動(dòng)卻又不乏行業(yè)自律，這將大大減弱醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等行業(yè)組織的官方色彩，從而有利于他們?cè)卺t(yī)療糾紛調(diào)解中發(fā)揮更積極的作用。

據(jù)悉，在山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)等機(jī)構(gòu)的聯(lián)合倡議下，中國(guó)已成立了全國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助協(xié)作組，以探討新形勢(shì)下醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助的工作機(jī)制和隊(duì)伍建設(shè)。該協(xié)作組由衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心牽頭，北京、山西、上海、南京、吉林醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助機(jī)構(gòu)作為成員單位成立首屆協(xié)作組，不久將正式開(kāi)始運(yùn)行。■