我國兒童醫(yī)療福利制度的問題和發(fā)展

摘要：兒童是祖國的未來和希望，現(xiàn)階段兒童醫(yī)療福利制度的缺失使得受疾病困擾的兒童和家庭再也看不到未來。關(guān)心兒童。關(guān)注其發(fā)展，不僅要提供物質(zhì)產(chǎn)品和精神保障。更重要的要尊重其生存權(quán)。

關(guān)鍵詞：兒童醫(yī)療福利：問題；發(fā)展

一、概念界定和問題的提出

1 概念界定

兒童是國家的未來和希望。因此關(guān)注兒童的生存和發(fā)展。提高兒童的福利是每個(gè)政府應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。1959年，聯(lián)合國的《兒童權(quán)利宣言》指出：“凡是以促進(jìn)兒童身心健全發(fā)展語正常生活為目的的各種努力、事業(yè)及制度等均稱為兒童福利。”同時(shí)，《美國社會工作年鑒》又指出：“兒童福利旨在謀求兒童愉快生活、健康發(fā)展。并有效的發(fā)掘其潛能。它包括了對兒童提供直接福利服務(wù)。以促進(jìn)兒童健全發(fā)展有關(guān)的家庭和社區(qū)福利服務(wù)。”

在我國。兒童福利的概念也有狹義和廣義之分。狹義的兒童福利指由特定形態(tài)的機(jī)構(gòu)向特殊的兒童群體提供的一種特定的服務(wù)。其服務(wù)對象主要指處于不幸境地的兒童：廣義的兒童福利的對象則是面向所有家庭和兒童。現(xiàn)在人們更傾向于認(rèn)同廣義的兒童福利概念。陸士禎認(rèn)為這首先是基于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。社會已經(jīng)有能力去關(guān)注和負(fù)責(zé)更廣泛兒童群體的需要：其次。還得力于社會成員人道主義觀念的發(fā)展。對于一個(gè)個(gè)體。包括兒童。人們的情感不再局限于同情。而是開始向尊重其本性靠攏。

2 問題提出

據(jù)我國第五次人口普查統(tǒng)計(jì)。目前全國0～14歲的兒童有2.9億人之多。18歲以下的則有4億人。少年兒童人群龐大。而近年來關(guān)于兒童患病無錢醫(yī)治的報(bào)道層出不窮。也許人們的同情個(gè)憐憫或許可以救治一些兒童。但面對如此龐大的群體真的可以通過社會捐款的方式來解決問題嗎?或者是通過商業(yè)保險(xiǎn)來保障其權(quán)利?在此背景之下。來討論我國兒童醫(yī)療福利制度的問題和發(fā)展有其現(xiàn)實(shí)意義。

二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的兒童醫(yī)療福利

1 兒童生存及疾病預(yù)防狀況

1949年到改革開放之間。國家相繼頒布了一系列政策法令。規(guī)范了兒童醫(yī)療保健工作。1951年中央人民政府政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改善各學(xué)校學(xué)生健康狀況的決定》：1954年。教育部、衛(wèi)生部、國家體委和高等教育部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展學(xué)校保健工作的聯(lián)合指示》：1961年衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于防治學(xué)生肺結(jié)核、肝炎傳染病的通知》。

在法律法規(guī)的保障下。各級衛(wèi)生部門及學(xué)校家庭的共同努力下，兒童健康取得了極大進(jìn)展。

從表一中可以看出對兒童醫(yī)療保健的重視使人口的成活率得到了保證。到20世紀(jì)60年代。全國大眾城市基本消滅了新生兒破傷風(fēng)：1962年國產(chǎn)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗研制成功。從64年起全面推廣。初步控制了脊髓灰質(zhì)炎的流行；1965年研制出高度減毒麻疹活疫苗。推廣應(yīng)用后。平均的發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)有大幅度的下降。

2 新中國的兒童醫(yī)療制度設(shè)計(jì)

新中國成立以后，1951年政務(wù)院頒布的《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例》第13條規(guī)定，工人與職員未滿16歲的子女患病時(shí)，應(yīng)在該企業(yè)指定診所、醫(yī)院免費(fèi)治療。手術(shù)費(fèi)、普通藥費(fèi)由企業(yè)行政方面或雇主方負(fù)擔(dān)1／2，1955年，財(cái)政部、衛(wèi)生部、國務(wù)院人事局頒布的《關(guān)于國家機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療問題的規(guī)定》中。提出可以采取“統(tǒng)籌醫(yī)療”或“本人自理、補(bǔ)助困難”兩種辦法，解決機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療問題。1957年。衛(wèi)生部又發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)預(yù)防接種工作的通知》，對少年兒童有計(jì)劃免疫接種的重視與實(shí)施，有效的降低了兒童的出生死亡率并控制了傳染病的流行。此外，對于城鎮(zhèn)中的棄嬰、孤兒。國家通過財(cái)政撥款建立兒童福利院老收養(yǎng)并保證他們的生存與成長，其中就包括醫(yī)療保障。60年代以后。兒童保健逐步擴(kuò)大到農(nóng)村地區(qū)。

由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生水平較低，兒童所能享受的醫(yī)療保障有限，但是在當(dāng)時(shí)幾乎覆蓋了所有城鎮(zhèn)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)制度確實(shí)降低了兒童死亡率。為保障兒童健康成長做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。

三、市場經(jīng)濟(jì)條件下的兒童醫(yī)療保障

1 制度轉(zhuǎn)型造成兒童醫(yī)療福利的缺失

20世紀(jì)80年代開始。我國實(shí)行經(jīng)濟(jì)體制改革。為了優(yōu)先發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與經(jīng)濟(jì)體制改革配套。醫(yī)療保險(xiǎn)體系相應(yīng)發(fā)生了變化。在這個(gè)過程中。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對象的范圍收縮。改革前，兒童醫(yī)療保障隸屬于家屬勞保，即員工參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)。家屬相應(yīng)免費(fèi)：而改革后。家屬勞保逐漸淡去(個(gè)別人群除外，如軍人家屬)，在這個(gè)過程中。兒童被置于整個(gè)社會保障體系外。兒童的醫(yī)療問題成為家庭的個(gè)體責(zé)任。然而家庭的支付能力畢竟有限。對于普通疾病還可以應(yīng)付。但如果遇到疑難雜癥或是意外傷害帶來的傷殘等。醫(yī)療費(fèi)用會高達(dá)數(shù)萬乃至數(shù)十萬。有些家庭會傾家蕩產(chǎn)。生活會迅速低于貧困線。容易引發(fā)生活困難乃至走上犯罪輕生的道路。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來。雖然國家通過社會福利、社會救助和享受撫養(yǎng)人的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑。推出兒童計(jì)劃免疫、兒童保健等措施。但是，由于城市單位制、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解。加之職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在諸多問題。在市場化改革導(dǎo)向之下。主要針對城鎮(zhèn)勞動者的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難保障兒童的醫(yī)療健康需求。

2 主要的制度安排

中國兒童現(xiàn)有醫(yī)療救助。有許多民間的、非政府的兒童醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)組織承擔(dān)。比如由美籍華人王嘉廉先生在美國注冊的非盈利性慈善組織“微笑列車”、(專門幫助世界各地那些貧困唇腭裂患者解除痛苦、免費(fèi)實(shí)施矯治手術(shù)。僅僅唇腭裂患者才能享受到它的資助)“紅絲帶”組織(關(guān)注的是艾滋病患者的救助)等等。但是這些機(jī)構(gòu)往往是針對特定的患病人群。而并不是針對全體國民的。因此。這些組織的救助對象選擇性強(qiáng)，覆蓋范圍極其有限。面對中國4億的少年兒童。僅靠單個(gè)的兒童醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)是很難維持的。

日前。兒童可以享受到的醫(yī)療保障主要有兩種形式：一是商業(yè)保險(xiǎn)(目前社會上涉足兒童醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)，更多的是各種商業(yè)保險(xiǎn)公司)。各個(gè)保險(xiǎn)公司相繼推出各色險(xiǎn)種。如健康保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等。由父母自愿為孩子購買。但由于保險(xiǎn)公司天生追求利益的本性。使得其在制度設(shè)計(jì)上相當(dāng)苛刻：而且大多數(shù)險(xiǎn)種是針對健康孩子的。而且每年都要續(xù)保，一旦發(fā)現(xiàn)兒童患有重大疾病。將不能再續(xù)保。因此。實(shí)際上對于真正需要醫(yī)療保險(xiǎn)孩子仍然無法得到救助。二是在中國城市開展的醫(yī)療互助制度。如1991年。由上海紅十字會、市教委和衛(wèi)生局聯(lián)合發(fā)起并率先創(chuàng)辦了少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)。在全市范圍內(nèi)推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)。加入該基金的少兒一旦得了大病。即可享受每年最高達(dá)8萬元的大病救助。上海兒童醫(yī)療基金的建立不僅為患病的孩子提供了幫助。而且為上海200萬兒童的健康提供了有力保障。再如蘇州市走的更為靠前。2006年蘇州市推行了《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行辦法》，由政府主導(dǎo)，家庭、單位和政府各負(fù)擔(dān)一部分資金建立而成。屬于社會保障的范疇。無論從制度的規(guī)范性、覆蓋的廣泛性還是資金的穩(wěn)定性上都比兒童互助金有了更大進(jìn)步。這更多的體現(xiàn)了政府在兒童醫(yī)療福利中的責(zé)任。社保基金社會統(tǒng)籌也符合國家社會保障發(fā)展的要求。其他一些城市也先后推出了兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。但是全國范圍的兒童醫(yī)保制度尚未形成。仍處于探索階段。

2007年政府提出醫(yī)療體制改革的方向是建立“全民醫(yī)保”。即兒童醫(yī)療保險(xiǎn)或者兒童免費(fèi)醫(yī)療也應(yīng)該涵蓋在內(nèi)。盡管是“低水平，廣覆蓋”制度模式。但是。兒童醫(yī)療福利由缺失到重視不能不說是一種進(jìn)步。

四、目前兒童醫(yī)療福利存在的問題

目前就整體制度設(shè)計(jì)而言。中國在兒童醫(yī)療保障上仍然是空白的。雖然國家、非政府組織極力最近兒童醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，但不可否認(rèn)的是目前兒童醫(yī)療福利仍存在很多問題。主要體現(xiàn)在：

首先，缺乏法律保障。

兒童醫(yī)療保障是社會保障體系的重要組成部分。它直接關(guān)系到兒童的生存發(fā)展、家庭乃至社會的穩(wěn)定。從國際經(jīng)驗(yàn)看。一項(xiàng)制度穩(wěn)定持久運(yùn)行的基礎(chǔ)是法律的有效保障。在我國兒童醫(yī)療立法領(lǐng)域，無論是專項(xiàng)法律還是政府法令都是嚴(yán)重缺乏的：但從制度長期發(fā)展和完善的角度講。仍應(yīng)出臺有關(guān)兒童醫(yī)療福利的法案。通過國家法律的強(qiáng)制性手段保障兒童醫(yī)療福利。

其次。政府責(zé)任不到位。投入不足。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。卻提供了覆蓋所有兒童的醫(yī)療保障。在經(jīng)歷了30年的高速發(fā)展后。到2007年全國CDP為246619億元。完全具備了提供兒童醫(yī)療保險(xiǎn)和兒童醫(yī)療救助的條件：而且從各國醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐看。政府在衛(wèi)生方面投人越多。國家醫(yī)療總費(fèi)用越少。

現(xiàn)今。更多的是非政府組織或地方政府在承擔(dān)責(zé)任。以上海北京等地的兒童互助金為例。它是家庭自己出資來互相支持。由于缺乏政府的支持和配套很難在全國推廣。同時(shí)也沒有體現(xiàn)出政府和社會對兒童生存權(quán)利所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。因此。無論從政府責(zé)任的角度還是國家發(fā)展的立場。政府都應(yīng)主動的關(guān)注兒童。積極推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)所有兒童的醫(yī)療福利體系。

最后。缺乏統(tǒng)一的制度安排。

在探索兒童醫(yī)療福利的道路上。各地相繼推出了符合本地特色的模式。如上海、蘇州等城市。在探索中。一些好的做法值得借鑒。但是由于這些做法都是地方性的缺乏全國性的統(tǒng)一安排。這勢必會出現(xiàn)一種地域上的落差。富裕地區(qū)或家庭的兒童可享受優(yōu)良的大病醫(yī)療保障而貧困地區(qū)和家庭則被排斥在外。無論是哪里的孩子都是國家的未來。只有統(tǒng)一的政策才能保障平等的權(quán)利。

以上所提到的問題加深了社會的不公平。雖然導(dǎo)致社會不公平的因素有很多。如分配機(jī)制、資源占有量等，而兒童醫(yī)療福利的問題無疑是雪上加霜。有些家庭因子女患病所帶來的龐大醫(yī)療費(fèi)不堪重負(fù)，長期生活在貧困線以下：而另一些家庭因?yàn)椴淮嬖谶@樣的問題生活較好。這就造成了兩種家庭之間的貧富差距；對于兒童，由于疾病所造成的生理差距及家庭生活的貧困現(xiàn)實(shí)造成了起點(diǎn)不公平。因此，如果不能及時(shí)解決兒童醫(yī)療保障問題勢必會加深社會的不公平。不僅影響兒童個(gè)體發(fā)展而且危機(jī)社會和諧。

五、兒童醫(yī)療福利的未來走向

1 國際經(jīng)驗(yàn)

國外的兒童醫(yī)療保障制度大多經(jīng)歷了由非政府組織到政府組織的歷史發(fā)展過程。從現(xiàn)存模式看大致可分為兩類：一是統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，即不為兒童單獨(dú)創(chuàng)辦醫(yī)療保障。如英國、加拿大和德國。英國實(shí)行全民醫(yī)療保障。國民可在英國醫(yī)院得到免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。“國民健康服務(wù)(NHS)”為所有居民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)。五分之四的費(fèi)用是由稅收支付。加拿大則為合法居民(包括孩子)提供全面、便利、隨人轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保障。這些都是針對全體居民的免費(fèi)醫(yī)療。是由強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會公平的價(jià)值理念共同支持的。德國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式。。德國在兒童這一特殊群體上實(shí)行了免費(fèi)政策。即“免費(fèi)聯(lián)動保險(xiǎn)”，孩子作為員工的連帶責(zé)任共同參保。孩子不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由雇主和雇員共同分擔(dān)。保險(xiǎn)體現(xiàn)了責(zé)任分擔(dān)和互濟(jì)性原則，但是德國在兒童醫(yī)療方面更多的體現(xiàn)了國家責(zé)任與人性化設(shè)計(jì)。

二是單獨(dú)的兒童醫(yī)療保障制度。如美國、日本和越南等。美國是政府主導(dǎo)。涉及兒童的全國性醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目有“醫(yī)療救助”和“州兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目”。這兩個(gè)項(xiàng)目由衛(wèi)生與公眾服務(wù)部主管。由聯(lián)邦和州政府提供資金。而服務(wù)對象是中低收入家庭。雖然美國崇尚自由主義、自我負(fù)責(zé)。但在貧困兒童醫(yī)療保障中則更多了些人本因素。日本實(shí)施兒童醫(yī)療費(fèi)輔助計(jì)劃。孩子從出生到小學(xué)3年級為止看病不需要花錢。由當(dāng)?shù)卣Ц丁Ｈ绻枰≡菏中g(shù)，免費(fèi)醫(yī)療還會延長到孩子15歲。家庭只需要拿孩子的出生證明到當(dāng)?shù)卣暾垺＞蜁玫揭粡堘t(yī)療費(fèi)輔助證明。越南1995年規(guī)定。6歲以下的兒童享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。由衛(wèi)生部通過公共財(cái)政收入負(fù)擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)。在推行該規(guī)定時(shí)。每個(gè)兒童的免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用大致為3美元。對6歲或6歲以上學(xué)校兒童。由衛(wèi)生部下屬的越南醫(yī)療保險(xiǎn)公司推行學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)，越南雖然是發(fā)展中國家。但是在兒童醫(yī)療發(fā)展方面仍然承擔(dān)了更多的國家責(zé)任。

2 啟示

通過對國外現(xiàn)有的兒童醫(yī)療保障模式的分析。不難看出。任何模式都是各國政府根據(jù)國情做出的選擇。與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、歷史基礎(chǔ)、文化觀念等因素相關(guān)。根據(jù)我國人口眾多。經(jīng)濟(jì)相對薄弱的現(xiàn)實(shí)情況。在短時(shí)間內(nèi)建立起全民免費(fèi)醫(yī)療可能不符合現(xiàn)實(shí)狀況。因此可選擇分層次。多途徑的保障模式。

一是兒童醫(yī)療救助。

現(xiàn)階段的兒童救助大多依賴于非政府組織，其救助對象相當(dāng)有限。這就必然要求國家承擔(dān)起教助的責(zé)任。需要醫(yī)療救助的兒童家庭一般處于貧困線以下。好多家庭也是由于家中有病人才導(dǎo)致了貧困。因此可以考慮在健全最低生活保障制度時(shí)。配套加入兒童救助金項(xiàng)目。在真正幫助困難兒童的同時(shí)可以減輕審查管理成本。兒童救助資金應(yīng)該由政府全部負(fù)責(zé)。體現(xiàn)的是公民權(quán)利與國家的當(dāng)然義務(wù)。

二是兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。

在全民醫(yī)療尚未建立時(shí)。建立具有互濟(jì)性的社會醫(yī)療保險(xiǎn)無疑是現(xiàn)階段合適的政策選擇。而且從歷史上看。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)在改革前是職工勞保醫(yī)療保障制度的一部分。將兒童醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對于企業(yè)和職工是可以接受的。如同德國模式。保險(xiǎn)費(fèi)是由雇主和雇員共同分擔(dān)的。在推行這項(xiàng)政策時(shí)國家也應(yīng)考慮給與相應(yīng)的稅收優(yōu)惠或補(bǔ)助。以鼓勵(lì)企業(yè)承擔(dān)～定的社會責(zé)任。將兒童醫(yī)療保險(xiǎn)納入職工保險(xiǎn)節(jié)約管理成本。既可以分散了風(fēng)險(xiǎn)又利于保障了效果。現(xiàn)階段兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是商業(yè)保險(xiǎn)的形式。雖然在實(shí)際操作中不具有穩(wěn)定性。但仍需保留。以便給家庭提供更多選擇機(jī)會。同時(shí)有利于提高兒童醫(yī)療福利的層次。

在建立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中。往往會忽視農(nóng)村兒童的利益。相對于城市兒童。他們處于弱勢地位。朱宗涵委員曾提議作為過度辦法。在建立合作醫(yī)療的農(nóng)村地區(qū)。本來由家庭支付的10元錢由政府出資使得農(nóng)村兒童能夠自動進(jìn)入合作醫(yī)療機(jī)制。不能因?yàn)榧彝ヘ毨Ф鵁o法繳納費(fèi)用講農(nóng)村兒童排除在醫(yī)保之外。為最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，借鑒日本、泰國的模式。國家應(yīng)考慮在全民低水平醫(yī)保的基礎(chǔ)上考慮逐步通過針對特定年齡階段的兒童免費(fèi)醫(yī)療或免費(fèi)參保等形式提高其待遇水平，體現(xiàn)兒童優(yōu)先理念。

三是社會慈善的發(fā)展。作為社會保障有效補(bǔ)充部分。慈善事業(yè)無論在歷史上還是現(xiàn)實(shí)中都發(fā)揮著不可忽視的作用。現(xiàn)階段正在從事兒童醫(yī)療救助的慈善組織和個(gè)人行為大都是緣于善愛之心。在兒童醫(yī)療保障尚不健全時(shí)做出了巨大貢獻(xiàn)：即使今后建立起兒童醫(yī)療服務(wù)體系之時(shí)，我們?nèi)圆豢珊鲆暺湓谔岣邇和＠Ｕ蟽和瘷?quán)益方面發(fā)揮的積極作用。因此，國家不僅要從思想上重視慈善事業(yè)，更應(yīng)從行動上支持，提供政策上的優(yōu)惠。輿論上的引導(dǎo)都是極為必要的。

總體看來。建立完善的兒童醫(yī)療福利體系不僅有利于兒童的身心健康，家庭社會的和諧穩(wěn)定。更是為國家的未來提供了強(qiáng)有力的后備軍。