完善制度是治理藥價虛高問題的關鍵

[摘 要] 我國從2000年開始治理藥價虛高問題，政府先后出臺了限制部分藥品最后零售價，推行藥品集中招標采購制度，對一度放開的藥品價格實行部分納入國家管理并逐步擴大管制的范圍，并先后17次降低藥品價格，但都沒能從根本上解決問題。造成藥價虛高的根本原因是制度缺陷，只有完善制度才能從根本上遏制藥價虛高問題。

[關鍵詞] 制度 治理 藥價虛高 關鍵

據國家衛生統計資料顯示，近8年來我國門診就醫費用增長了1.3倍，住院費用增長了1.5倍，平均每年門診費用增長13%，住院費用增長11%，均超過了居民收入增長的幅度。其中，門診醫療費用中藥費占到了近55%，住院費用中藥費占到近45%，近年來，雖然衛生部要求醫院嚴格控制藥品收入占醫院收入的比例，一些大醫院也已將藥費收入控制在45%以下，但是基層醫院的藥品收入仍高達60%左右。據衛生部第三次全國衛生服務調查結果顯示：目前我國居民每看一次病平均要花費79元，住院需花費2891元。在醫療技術高的醫院，平均每一人次門診、急診醫療費用為163元，住院費用7961元。在這兩項費用中，藥費分別占60%和47%。因為醫藥費用等原因，我國約有48.9%的居民有病不去就醫，應該住院而沒有住院的比例為29.6%。醫療費用仍被視為是看病貴的主要因素。

一、藥價虛高暴露制度缺失

1.“以藥養醫”，暴露醫療制度改革不到位

調查顯示，山西省縣級醫院政府補貼每年只占人員經費的60%左右，省級醫院僅占人員經費的20%左右。醫院普遍“以藥養醫”，以維持其生存和發展。從調查情況看，省級醫院藥品收入一般占到醫院收入的40%～50%，市級醫院占到50%以上，縣級醫院占到60%左右，鄉鎮衛生院占到80%左右，醫院等級越低，診療手段越缺乏，對藥品的依賴程度越高，藥品收入比重就越大。尤其是國家規定醫院藥價在進價的基礎上順加15%，使用進價高的藥品醫院利潤也高，在利益驅使下，醫院更愿意采購和使用高價藥品。還有不少醫院采取科室承包、分設門診、處方掛鉤等不規范手段，鼓勵銷售藥品，進藥“只選貴的、不選對的”，實行創收分成，醫生趁機開大處方、用高價藥，開單提成，使價格虛高的藥品大行其道。同時，將一些療效好、價格廉的藥品擠出了醫院。

2.環節過多，暴露流通渠道有暗箱

新藥從出廠到患者手中，一般要經過“藥廠—全國總代理—大區代理—省級代理—地市代理—醫藥代表—醫院藥事管理委員會—醫院藥房—醫生（科室）—患者”九個環節。新藥售價的70%～90%用在了這些中間環節，每個環節都要加碼獲利，最終都要進入藥品價格。在流通環節中，藥品被分為“普藥”和“新特藥”，普藥是患者廣泛使用，利潤小的藥品。而新特藥作為藥廠的拳頭產品，大多委托“醫藥代表”做臨床促銷，虛高定價就是指這類藥品。新特藥的價格之所以定得畸高，是因為經銷層次過多、不正當競爭激烈，這里包括了留給藥廠的利潤、留給流通環節的利潤以及留給醫院的利潤。

3.“只選貴的”，暴露藥品定價制度不合理

我國藥品價格實行市場調節價、政府指導價和政府定價三種形式。其中，納入《國家基本醫療保險藥品目錄》的藥品、少數生產經營具有壟斷性和特殊性的藥品，如麻醉藥品，一類精神藥品，計劃生育和計劃免疫藥品等實行政府定價或政府指導價。其他大部分藥品是由企業自主定價。但這部分藥品價格沒有形成必要的市場監督機制，企業依靠虛高定價占領市場的現象隨處可見。一是國家最高現售價政策不完善。一些藥品的最高指導價格，往往比生產成本高出若干倍。如22.50元/盒的頭孢拉定膠囊，是2001年5月政府制定的最高零售限價，這一價格是根據當時原材料生產成本等情況制定的?，F在經營單位的銷售價格僅為4.32元/盒，出廠價已大大降低，而價格管理相對滯后，國家最高零售價仍然為22.50元/盒，零售環節有18.18元/盒的利潤空間。有的同品種、同規格、不同廠家的藥品生產價格競相差幾倍甚至幾十倍。二是藥品定價存在著嚴重的地方保護主義。一些地方政府主管部門從發展地方經濟的角度出發，將企業利益與地方利益掛鉤，認同生產企業的虛高報行為。有的地方還出現過一個藥廠拉動一個市乃至一個省的經濟發展的現象。三是藥品生產企業虛高審報藥品價格。受利益驅使，藥廠盡量少生產政府定價的產品，多生產自己定價的產品，并隨意夸大研發成本及生產成本，使藥品申報價格遠遠高于實際成本，為大幅度預留利潤埋下了伏筆。企業通常把醫療保險目錄內的藥品將舊藥通過改變藥品商品名稱，改變包裝、改變劑型或改變中成藥配方等方法，將普通藥“開發”成“新藥”，身價倍增。

4.“一藥多名”，暴露審批制度有漏洞

按照現行藥品價格政策，納入政府定價范圍的藥品約2400種，占市場流通藥品總數的20%。另外80%的藥品實行市場調節價，由生產經營企業自行定價銷售。對這部分市場調節價藥品價格，政府缺乏有效的監管手段。特別是那些換湯不換藥的所謂“變臉”藥，其價格上漲幅度較大。據統計資料顯示，在2000種常用藥品中，同種藥品有4個“商品名”的占20%；5個“商品名”的占25%；6個“商品名”的占25%；7個“商品名”的占15%。有的藥品甚至一個藥廠一個名稱。如枸櫞酸鉍鉀，又叫二枸櫞酸鉍三鉀、得樂、德諾、迪樂；克林霉素，又叫氯林霉素、氯潔霉素、氯林可霉素等。改名的原因很多，但主要是為抬高藥價。如免疫藥磷酸氯喹，改名為磷酸羥氯喹，其成本、療效并無明顯提高，價格卻由每片0.088元上升為3.2元，猛漲37倍。 “一藥多名”的背后往往存在“藥價虛高”問題。一些藥品生產企業改變劑型或規格，換個包裝和名稱，就申請“新藥”，而藥品注冊管理不善，新藥審批界定不嚴，導致藥品生產企業成分相同但劑型或規格不同的“新藥”過多過濫，為價格虛高創造了條件。

5.折扣促銷，暴露監管制度有缺陷

在1990年以前，國家對藥品的審批控制十分嚴格，這一時期醫療費用上漲還不算離譜。自2000年國家放開大部分藥品價格起，市場定價藥品價格呈現逐步上升之勢，特別是2004年國家發改委要求取消藥品價格備案后，企業定價藥品出現大幅上漲。2005年，國家藥監局批準了藥品注冊申請事項11086件。2006年國家藥監局面對巨大的輿論壓力，仍然批準藥品注冊申請事項6500多件。低水平重復建設造成同種藥品有幾十家、甚至上百家企業生產，仿制藥品嚴重供大于求。但由于我國80%的藥品是通過醫院壟斷銷售的。眾多的生產經營企業面對數量有限且需要“以藥養醫”的醫院，便把價格折扣、回扣等作為推銷藥品的主要手段。把藥品市場競爭演變成了價格折扣的競爭。

6.“用藥提成”，暴露臨床制度有黑洞

在某醫院，開一支“絡血寶”，醫藥代表給醫生3元～3.5元，院長、藥劑科主任、管采購的、藥房入庫的、負責電腦統計藥方的也都要打點，每一支藥還要給藥劑科主任2塊錢。這種直接給回扣的方式，被中小型醫藥企業普遍采用，稱為“顯性回扣”，而一些大的醫藥生產企業大都采了“隱性回扣”的方式，如贊助醫生出國進行“學術交流”等。一位業內人士透露，現在許多大醫院的負責人、藥劑科主任和醫生的“出國交流”日程表都排不過來。

此外，醫院和醫生選用高價藥，對藥價虛高起到了推波助瀾的作用。廉價的青霉素藥品用量在1996年的排名是第2位，2005年的排名已跌至第17位。而價格相對較高的“頭孢類抗生素”是醫院目前使用最多的，在醫院1996年～2005年銷售前20位排名藥品的統計表中，頭孢類抗生系及各類復合抗生素占一半以上，如頭孢呋辛注射劑銷售額由1996年排名第5位上升到2005年的第1位，頭孢替安注射劑在銷售金額排行榜上，僅一年時間便從2004年的83位飆升到2005年的第11位。

7.產能過剩，暴露重復建設很嚴重

由于市場準入門檻較低，藥品生產和流通領域的低水平重復建設相當嚴重。全國現有制藥企業4460余家，而藥品銷售額占全世界三分之一的美國藥品生產企業不到100家，低水平重復建設，產業結構雷同，產能嚴重過剩。片劑、膠囊等5大常規品種的生產能力利用率只有40%～50%。由于缺少創新機制，大部分生產廠家生產的都是仿制藥品，這使得我國藥品生產領域的低水平重復建設愈演愈烈。據業內人士說，現在僅“環丙沙星”全國約有近千家藥廠在生產，“左旋氧氟沙星”也有數百家企業在生產。福建省第二批全省藥品招標中，僅“阿莫西林”報名競標的企業就有83家。

二、應對對策及其建議

“藥價虛高”表面上看起來是藥品價格過高，實際上其背后是體制和機制問題。藥品降價只是治標之舉，要從根本上解決醫藥價格問題，還需要醫療、醫藥流通、醫保等多方面改革來完成。

1.醫藥分離，解決“以藥養醫”

加快醫療體制改革的步伐，打破壟斷，實施醫藥分業，在醫藥行業引入市場競爭機制，從體制解決“以藥養醫”的問題：首先門診藥房從醫院剝離出來，在此基礎上逐步實行醫藥分業經營，醫院只診病不賣藥，病人可以拿著醫院的處方到指定藥店購藥，切斷醫療機構與藥品銷售之間的利益關系。使醫院主要靠診斷治療生存，而不是靠大處方。這樣有利于從源頭上切斷醫院、醫生與藥廠之間的利益鏈條。合理提高醫療服務技術價格，使勞務價格與價值相統一，從根本上解決利益驅動問題。

2.完善藥品市場法律法規體系

盡快完善藥品定價及價格監管的法律法規。經濟發達、醫療管理水平較高的國家發展歷程證明：藥品生產和流通領域的市場經濟，必須由政府管才能管好，不能放任自流。他們都是根據本國國情，制定全方位的法律條文，用以規范藥品的生產和流通。例如：美國的藥品價格由制藥企業與銷售商、社會健康維護組織與醫院、保險公司和聯邦政府聯合談判定價，并受《藥品競爭法案》和《處方競爭法案》的約束；英國制定了對制藥企業出廠限價的制度；法國幾乎所有的處方藥都進入了國家醫保報銷目錄，一律由政府定價，并且還有一套藥品強行降價制度；俄羅斯通過《藥品法》和《關于調整藥品價格的決定》，限制藥品上漲指數；日本則把15000多種處方藥方全部納入醫保目錄，由政府定價。對于政府定價的藥品，價格主管部門要進一步健全成本調查和審核制度，充分發揮成本制約機制的作用，及時根據成本和供求變化規律等情況，降低偏高的藥品零售價格。在完善藥品價格政策方面，應該從國情出發，借鑒目前國際上先進國家藥品的定價政策，建立一套科學、嚴謹、高效、有可操作性的藥品價格定價體系。

3.完善藥品定價機制

一是加強藥品價格管理，實行按藥品性質分級管理，對于政府定價的藥品，要嚴格審查其列入成本的費用，對于藥品后期的廣告費等均不得列入其成本。二是擴大政府定價的覆蓋面。通過政府定價的嚴格管制方式，控制藥品價格的不合理上漲。如法國政府定價的藥品占處方藥品的95%，加拿大政府直接管理價格的藥品占全部藥品的70.7%。目前，我國由政府定價的藥品僅占20%，由市場調節的藥品高達80%，這部分藥品正是造成藥價虛高的源頭。三是完善定價方法和注冊審批制度，強化信息反饋，控制名不符實的新藥價格，規范企業自主定價的行為。藥品出廠價格應打印在藥瓶或藥盒明顯處。

4.整合資源避免重復建設

加強宏觀調控，從總量上控制新辦企業數量和投資規模。提高市場準入門檻，在生產和流通領域通過整合資源，提高產業集中度，改變目前企業規模小、數量多、監管難的狀況。同時，整頓藥品生產流通秩序，積極促進藥品生產流通的規模化和現代化，加快產業升級形成有序競爭的格局。

5.規范藥品流通秩序

完善藥品集中招標采購制度，提高藥品采購的透明度，為企業提供公平競爭的環境，遏制藥品購銷中的不正之風。將藥品價格中不合理的虛高成份擠掉，減輕患者負擔，推行政府主導、以省為單位網上招標采購的辦法，加速推進藥品批發環節集中配送和零售環節連鎖經營，切斷醫療機構與醫藥分銷企業之間的利益鏈，遏制流通環節的商業賄賂行為。加快藥品流通體制改革，規范采購渠道，減少和規范藥品流通環節，形成醫藥流通全國統一大市場，降低藥品交易成本。

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