腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術臨床比較分析

摘 要：目的：通過與開腹闌尾切除術(OA)對比，探討腹腔鏡闌尾切除術(LA)的優缺點。方法：對手術病理確診的100例闌尾炎患者，按其意愿分為LA組和OA組，每組各50例。并對其臨床資料進行統計、對比、分析。結果：LA比OA的手術時間更短，在術后疼痛程度、術后住院時間、術后切口感染率等方面明顯好于OA，不過LA的治療費用明顯高于OA。結論：LA作為闌尾炎治療的一種新技術，具有創傷小、恢復快、腹壁瘢痕小、傷口美觀、住院時間短、并發癥少的特點，值得臨床推廣。

關鍵詞：腹腔鏡闌尾切除術；開腹闌尾切除術；闌尾炎；對比分析

中圖分類號：R656.8 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)08-000-00

雖然腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)于1983年由德國醫師Semm首次報道^[1]，比腹腔鏡膽囊切除術還早4年，但LA的開展遠不如腹腔鏡膽囊切除術普遍。主要原因是有許多學者認為腹腔鏡闌尾切除術(LA)相較傳統開腹手術(OA)沒有明顯的優勢，開腹闌尾切除術(Open appendectomy，OA)切口不大，操作簡單，沒必要使用腹腔鏡進行，而且LA費時、費事，意義不大。筆者認為，闌尾炎是普外科最常見的一種疾病，發病率高，手術量大，即使在治療上能取得小小進步，也將會帶來明顯的臨床效益。現將我院2005年2月～2006年5月進行LA與OA的臨床比較研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經臨床確診的闌尾炎患者100例，診斷標準：①臨床癥狀：轉移性右下腹痛，可伴有厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，體溫一般正常，部分闌尾穿孔者，體溫可達39.0℃以上；②查體：右下腹壓痛陽性，尤以麥氏點壓痛為甚，伴或不伴反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，結腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性，閉孔內肌試驗陽性；③實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增高(參照吳在德，吳肇漢主編《外科學》，人民衛生出版社2005年1月第6版)。按患者意愿分為LA組與OA組，全組病例均經手術和病理確診。LA組50例中，男30例，女20例，年齡12～74歲，平均36歲；單純性闌尾炎5例，化膿性闌尾炎29例，壞疽及穿孔性闌尾炎9例，慢性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫2例。OA組50例，男27例，女23例，年齡11～77歲，平均33歲；單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎32例，壞疽及穿孔性闌尾炎8例，慢性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫1例。兩組在年齡、性別及闌尾炎類型方面無明顯差異。

1.2 治療方法

1.2.1 LA組

手術在硬膜外麻下進行，術前排空膀胱，免置胃管尿管。病人取仰臥位，于臍上緣切開皮膚長約1.5cm，插入氣腹針，腹腔內注入CO₂氣體至壓力12~14mmHg，插入Trocar，置入腹腔鏡查看全腹，明確診斷。患者頭稍低，身體略向左傾斜，在腹腔鏡監視下作左下腹1.1厘米和右下腹0.5厘米的戳孔，供置入手術器械。通過電凝電切方法分離粘連的闌尾和緊貼闌尾的系膜，闌尾動脈用鈦夾鉗夾，根部用鈦夾鉗夾和Roeder結結扎。距結扎線0.4～0.6cm電凝剪斷闌尾，不作殘端包埋。闌尾經套筒或消毒的乳膠避孕套取出，臍部切口縫合腱膜層及皮下組織，另兩切口不縫合，三切口皮膚均用敷貼粘合，不用縫線。

1.2.2 OA組

手術方法即經典的開腹闌尾切除術。

1.3 統計方法

使用SPSS11.0統計分析軟件。所有數據均用(±s)表示。單因素分析，計量資料先做方差齊性分析，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組資料t檢驗；計數資料采用x²檢驗，等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

兩組患者切除闌尾順利，恢復良好，無殘端瘺、出血、感染、副損傷及殘株炎等并發癥發生，OA組誤診3例，LA組無誤診及中轉手術。兩組觀察結果見表1。

3 討論

自1902年Ochsner首次發表了闌尾炎診治專著后，OA成為了一種標準術式^[2]，并一直沿用至今。OA具有如此強的生命力，一者手術簡單沒有太多的變數，二者OA極少因為手術方式造成嚴重并發癥，沒有促變的動力。但OA并非完美的手術方式，據文獻報道^[3，4]切口感染率約7%和術后腸粘連發生率70%～90%，以及由此而引發的部分患者術后右下腹隱痛不適，甚至腸粘連梗阻等，常讓外科醫師頭痛。腹腔鏡的問世給闌尾切除術提供了一條新的途徑，LA有以下優缺點：

3.1 LA的優點

3.1.1 術野清晰，探查范圍廣，降低了誤診率

急性闌尾炎有一定的誤診率。平均確診率女性78.6%，男性91.2%^[5]。由于LA術采用了腹腔鏡，腹腔鏡檢查不受病人肥胖、腹壁厚等因素的影響，探查范圍廣，能發現其它臟器病變，這是OA不能相比的，也是LA誤診率低的原因之一。

3.1.2 損傷小，疼痛輕，胃腸功能干擾少

OA有100多年歷史。是經典、成熟的手術，多數患者能小切口完成。有學者對LA的必要性提出疑問。事實上，不少肥胖或尋找闌尾困難的病人需擴大切口。LA的病人腹壁最大的創傷是2個1.1cm和1個(個別需2個)0.5cm的戳孔，沒有腹壁牽拉，腹腔干擾少，術后疼痛輕、下地活動早、胃腸功能恢復快、住院時同短。隨著微型和針型腹腔鏡用于臨床(由1.7mm、2mm、2.5mm、3mm和5mm不同口徑微型鏡和器械組成)，腹壁的損傷更小。我院已做了這方面探索，但現時資料不多。大量前瞻性、隨機對照的研究也證實，LA可以一定程度彌補OA的缺陷，更具有優越性。

3.1.3 減少切口感染，減少腹腔粘連、減少并發癥

OA手術切口感染發生率可達4%~7%^[6]。本案中，切口感染OA組6例(2.6%)，LA組0例。LA的闌尾系膜處理是緊貼闌尾切斷闌尾系膜，將切除闌尾放入套筒或消毒乳膠避孕套取出，避免了接觸切口，傷口感染明顯減少。LA還可以減少腹腔粘連形成的機會^[7.8]。Saye和De Wilde曾對行OA的患者行腹腔鏡檢查，發現腸管之間，腸管與腹壁之間都存在著明顯粘連；而接受LA的病人則沒有這種現象。我院對20例曾行OA的患者，在行腹腔鏡膽囊切除(LC)或腹腔鏡檢查以及婦科腹腔鏡手術時，均發現有粘連存在；而6例曾行LA的患者，在行LC時未見粘連存在。LA也可大大防止脂肪液化、內臟膨出和小腸梗阻發生，減少女性不孕的發病率，遠期效果更好。本案中發生殘端炎者OA組1例，LA組2例，這與手術方式無關，而與組織炎癥的嚴重程度、組織脆性增高、解剖不清及基本技能欠佳，以及未能正確識別闌尾根部或保留殘端過長有關。本組無殘端瘺，但有文獻報道^[9]。

3.1.4 LA是診斷的措施，也是治療的方法

對長時間存在右下腹痛的患者，診斷有困難，尤其是育齡婦女、肥胖、老年及小兒診斷不肯定時，可先行腹腔鏡探查，附帶切除闌尾，以減少下次腹痛時診斷上的困惑。妊娠期闌尾炎的診斷較困難，誤診率高選35%～55%，并可導致早產和流產，其發生率為5%～6%。Schreiber對6名懷孕8～25周的孕婦，行了LA，手術成功，無并發癥，平均住院10.8d。成功的經驗有啟迪意義。

3.2 LA的缺點

LA的主要缺點是手術時間長，需配置精密的電子儀器，費用高。在開展LA的早期，平均手術時間Frazee是87分鐘，Mompean是51分鐘。Loh認為手術時間較長是初學階段技術不熟悉之故。隨著技術不斷熟練，術式改進，手術時間必然不斷縮短。Peir報告僅用時15～20分鐘^[10]，Gotz也是15～20分鐘。本案LA組平均耗時39.2分鐘。主要是廢棄了腹腔鏡下困難的縫合結扎和殘端包埋。國外多采用線型切割縫合器處理闌尾根部^[10]。國內多采用鈦夾鉗夾和Roeder結結扎^[11]。有學者認為包埋殘端與單純結扎相比無特別優點^[12]。但也有學者認為隨LA開展，閹尾殘端炎的發生會增加，應加以注意。無論國內或國外，由于LA的住院時間短，術后使用抗生素較少，故住院費用較OA少，但由于使用較昂貴的進口設備及器械，手術室費用卻明顯高于OA。目前LA的出院總費用仍明顯高于OA。相信隨著LA的普遍開展，隨著我國腹腔鏡器械生產能力的不斷提高，腹腔鏡設備和器械價格將會降至較低的、合理的水平，屆時LA與OA的出院總費用將不會有太大的差異。

LA的適應證應為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、慢性闌尾炎。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性、糖尿病、肥胖及闌尾穿孔并腹膜炎的患者和闌尾炎診斷不肯定者。但目前LA仍有其局限性和缺點，不能完全代替開腹手術，下列情況必須及時行開腹手術：①闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理；②闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴重，解剖關系不清；③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，解剖困難；④闌尾惡性腫瘤；⑤發生了嚴重的副損傷，如損傷鄰近腸管；⑥周圍膿腫形成；⑦闌尾動脈出血難以控制。

綜上所述，LA為闌尾炎治療提供了一種新選擇和補充，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹壁瘢痕小、傷口美觀、住院時間短、并發癥少、安全有效等優點，值得臨床推廣。

參考文獻：

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(責任編輯：陳涌濤)