初診糖尿病，幾多擔心幾多憂？

“新病友入門”欄目將連載廣安門醫院內分泌科倪青主任為新病友們傾心撰寫的文章。文章共分為五部分，詳細全面地介紹了中西醫防治糖尿病的基本知識，敬請廣大病友們關注。本期主題為：

藥物治療，最佳方案是個體化；保護胰腺，不要拒絕打胰島素

藥物治療，

最佳方案是個體化

張工程師在體檢時被診斷為2型糖尿病，專家建議他接受“胰島素強化治療”，他覺得不能接受，回到辦公室悶悶不樂。同事寬慰他“哪有剛得病就用胰島素的？血糖高根本沒關系，我吃了XX降糖藥效果很好。這不是天天和你一起上下班嘛。”張工程師聽了有道理，也買來XX降糖藥“自診自療”了一番。

其實對糖尿病患者來說，沒有“最好”的藥物，只有“最適合”的藥物。新近公布的《中國2型糖尿病防治指南》強調“飲食和運動是控制2型糖尿病的基本措施，如果患者有典型的癥狀或嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標的情況下，應及時采用藥物治療”。

初診糖尿病病友的口服降糖藥物治療，主要按體重分為三種情況：

體重正常者：

在“飲食+運動+控制體重” 的治療基礎上，服用以下藥物中的一種或幾種：α-糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋、卡博平）、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、格列奈類、磺脲類；

身體超重或肥胖患者：

在“飲食+運動+控制體重”的治療基礎上，口服二甲雙胍控制血糖。治療3個月控制未達標（糖化血紅蛋白HbA1c仍大于6.5%）者，必須聯合應用多種口服藥，若聯合用藥3個月血糖控制仍不達標，應及時使用胰島素控制血糖。

消瘦者：

在“飲食+運動”的治療基礎上，選用磺脲類藥物（如達美康、美吡噠等）治療，如果治療3個月血糖控制仍不理想，應及早使用胰島素。

還有幾個細節問題，值得初診糖尿病病友注意：口服降糖藥物起始劑量宜小，根據血糖水平適時調整治療方案。如果經常出差，選擇每天服用一次的藥物更為方便、合適，順應性更好。由于老年患者朋友對低血糖的耐受能力差，應該選擇降糖效果溫和的藥物。

保護胰腺，

不要拒絕打胰島素

張工程師在初診糖尿病時，專家即建議他用“胰島素強化治療”方案，這主要是根據他的胰島功能情況。因為2型糖尿病是以胰島β細胞功能異常伴有相對或絕對胰島素分泌缺陷為特征的一組疾病，最合理的治療方法是彌補這個缺陷或補充外源性胰島素。糖尿病患者在初診時β細胞功能已進入早期失代償或持續失代償階段，在顯著高血糖誘導的氧化應激反應作用下，β細胞數量已下降至原來的50%或更低，并且β細胞增殖減少，凋亡增加。這種趨勢隨糖尿病病程逐漸惡化，最終出現β細胞功能衰竭。在臨床上，早期胰島素治療可以抑制β細胞數量減少，防止血糖的漸進性惡化，同時保護β細胞功能，降低發生糖尿病并發癥的危險性。

下面介紹胰島素規范使用的參考適應癥：

1型糖尿病：

由于1型糖尿病病友的胰島分泌功能嚴重受損或完全喪失，必須終生依賴外源性胰島素治療。

遲發免疫源性糖尿病：

此類糖尿病病友同樣存在胰島功能嚴重受損，一經診斷，需立即采用胰島素治療，以保護尚且殘存的β細胞。

2型糖尿病出現下述情況時，應及時應用胰島素治療：

1.發生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發癥時，均應采用胰島素治療，待急性并發癥控制后，視情況可考慮恢復原來的治療方法。

2.在應激狀態下，如嚴重感染、外傷、手術、急性心肌梗死等情況下發生酮癥酸中毒者，宜暫時采用胰島素治療，直至應激反應消除，病情好轉后可酌情停用。

3.合并嚴重的心、腦、肝、腎、眼、神經的病變、肝硬化、下肢壞疽等病變宜采用胰島素治療。

4.經飲食、運動療法及口服降糖藥物治療而得不到滿意控制或治療失效者。

5.病程較長，胰島素及C-肽釋放曲線低平者。

6.妊娠婦女有糖尿病或妊娠期糖尿病。

7.體重明顯減輕，伴營養不良，生長發育遲緩，消瘦明顯者，宜采用胰島素治療，若伴有結核病等長期消耗性疾病者需聯合抗結核治療。

8.繼發性糖尿病如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病等均須采用胰島素治療。

對于初診糖尿病病友來說，胰島素的用法非常多，但根據病情的需要，不同的糖尿病病友使用胰島素的劑型、劑量、次數也各不相同。

常用的九種胰島素用法

1.一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續的時間約為12小時，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。

2.睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者注射胰島素后容易發胖。白天可口服3次雙胍類降糖藥，睡前再注射一次中效胰島素

3.一天用兩次中效胰島素：適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。

4.一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。

5.一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素或出現嚴重感染及剛做過手術的糖尿病患者。

6.早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。

7.三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動強度大、飲食不規律的糖尿病患者或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。

8.一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適用于初次使用胰島素或發生酮癥而又暫時不能住院的糖尿病患者。

9.一天用一次胰島素類似物甘精胰島素(來得時)：甘精胰島素吸收性穩定，可避免患者因使用吸收性能不穩定的傳統長效混懸液而出現高血糖，能有效地控制基礎血糖，降低患者發生低血糖的幾率。

（未完待續）