進一步完善新型農村合作醫療制度的思考

摘 要：新型農村合作醫療制度全面推進以來，受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產生了一些新的問題。面對新農合全面推進的新形勢，重點分析全面推進過程中面臨的新問題，并提出完善的對策建議，對于實現農村合作醫療制度的科學發展、可持續發展具有十分重要的意義。

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度；思考

中圖分類號:F321.42 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X（2008）15-0060-03

正在中國廣大農村推進的新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。它是中國農村社會保障體系中的重要內容，是新形勢下我們黨解決三農問題、構建和諧社會的重要舉措。截至2008年6月底，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）已經覆蓋到全國的31個省（自治區、直轄市），提前實現了2008年確保新農合全覆蓋的目標。新型農村合作醫療制度全面推進以來，受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產生了一些新的問題。

一、新農合全面推進中存在的幾個突出問題

（一）資金籌集難且管理不規范、監管不到位

1.資金籌措困難。首先，各級財政資金籌資難。國家對合作醫療沒有明確的籌資政策，各級財政對合作醫療也沒有明確的支出項目，財政對農村合作醫療的投入僅僅是象征性的。盡管政府對新農合的資金投入僅占GDP的0.1%，仍不能保證到位[1]。在廣大中西部地區，由于經濟困難，相當多的縣鄉財政是“吃飯財政”，對農村合作醫療的投入幾乎可以忽略不計 [2]。其次，向農民籌資難。新型農村合作醫療由以往的向集體籌資轉向了向個人籌資。對于經濟十分困難的農民來講，與吃飯、穿衣、上學等剛性支出相比，集資看病似乎次要。對于相對富裕的農民，由于報銷的醫藥費額度太小，不足以防范大病致貧的風險，另外，農民擔心政策多變、擔心報銷不能公正、公平、公開，擔心合作醫療經費會被截流、挪用、貪污或私分等。因此，農民對參保存在一定的顧慮。

2.資金籌集、管理不規范、監管不到位。目前對農村合作醫療資金的監管沒有法律法規和規章制度予以明確規定，這就為一些地方政府違規違法行為提供了法律漏洞[3]，主要包括：用財政資金墊資、擠占、挪用合作醫療專項基金、非農業人口冒名參加新型農村合作醫療以及財務管理不規范等。為完成上級對參合率的要求，基層單位就用集體經濟組織或財政資金墊付，這不僅影響了這項制度的權威性，也為制度的運作埋下了隱患。財務管理不規范主要表現在：沒有按要求建立詳細的農民籌資人員花名冊、沒有以戶為單位逐一開具統一的基金收費票據、沒有及時將籌資收費原始票據按財務管理的有關要求統一進行入賬管理，醫療基金沒有封閉運行，既管錢又管賬等。

（二）制度設計上存在缺陷。由于新農合是以保大病為主的醫療保障制度，一般只有在住院時，醫療費才能納入補償范圍，因此，受益面很低。而農民認為真正需要優先關注的是與農民基本健康關系更為密切的常見病和多發病。定位于保大病與農村初級衛生保健基本目標相矛盾。很多大病都是因小病得不到及時治療所致，而且較低的籌資水平也保不了大病。所以這種極低的補貼水平無論對于防范因病致貧，還是吸引農民參保積極性，實際意義都不理想。新農合低籌資水平的設計是導致新農合低保障能力的重要原因。

（三）新農合經辦機構的管理和服務水平偏低。新農合經辦機構普遍存在“三缺一大”問題。（1）缺編制。由于上級沒有明確的人員編制指導意見，部分縣（區）新農合經辦機構沒有明確的編制數，現有人員大部分是兼職，并且人員存在巨大缺口。（2）缺經費。由于實行的是財政分級負擔，缺乏經費情況十分嚴重，導致機構運轉困難。（3）缺設備。必要的辦公設備缺乏，影響了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、負擔重、待遇差導致部分工作人員不安心工作，這也影響新農合機構高效運轉。

（四）新農合定點醫療機構存在一些問題

1.新農合定點醫療機構偏少，且醫療水平普遍低下，大病救治效果難以保障。參保者在鄉、縣兩級定點醫療機構看病可以按比例報銷，而到縣以上定點醫療機構就醫則沒有任何補償或補償很少。即使患大病住院治療，由于受定點醫療機構水平和起付線的限制，大病救治能力也非常有限。醫療資源的分布不均，導致鄉鎮醫療基礎設施建設及技術水平絕對不足，使農民對其救治大病的滿意度低。藥品與醫療耗材價格虛高進一步加重了新農合的支付負擔。

2.定點醫療機構醫療服務行為缺乏規范和控制，醫療費用有不合理增長的勢頭。定點醫療機構傾向于提供過度的服務，在診療用藥上不斷超出合作醫療診療目錄范圍，不合理用藥、違規用藥現象大量存在，導致整體醫療費用上升，特別是在第三方付費的情況下，這種傾向會更加明顯[4]。新型農村合作醫療與醫療衛生服務機構是兩個相對獨立的利益群體。可以說，新型農村合作醫療對醫療服務供給者行為的規范狀況及醫療費用合理控制的狀況，基本決定了新型農村合作醫療的運行狀況和農民的受益狀況。對醫院行為的規范和控制是一個比較復雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農村合作醫療的鞏固和發展。

（五）農民知曉度、信任度、滿意度低。農民對當地開展的新農合能夠說出報銷手續、起付線、地點、病種的不到10%，“大致了解一些”也僅有39.06%，“不知道具體細節”的卻占51.17%。在27.27%未參合的農民中，“對此事不信任，怕不能兌現”被列為農民拒絕參加新農合的首位原因。由于存在不按規定對新農合進展、籌資、報銷等信息進行公示，35.18%的農民對新農合表示出極大的不信任，認為其存在的首要問題是“報銷不能及時、公開、透明，老百姓得不到真正實惠”。此外，起付線過高、報銷比例偏低、補償封頂線偏低，導致保障水平低，結果仍然未能解決部分農民小病不敢就醫，大病不敢住院的問題，致使農民滿意度不高。

二、進一步完善新型農村合作醫療制度的對策建議

（一）進一步完善新農合的法規、政策體系

新農合法規、政策體系主要包括國家、省級、縣級三個級別層次。其中，有這樣幾個薄弱點需要加強：

一是加強國家級別的法規建設。在新農合試點中，國家只是出臺了一些指導性意見，制度建設的任務主要集中在縣級，這在中國其他制度建設中是十分少見的。目前，指導新農合的最高綱領性文件是《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號），提出具體實施意見的還有國務院的規范性文件，以及相關部委的單項指導性意見。隨著新農合對農村、農民的全面覆蓋，它已經成為中國農村的一項基本制度，僅僅依靠目前的規范性文件是不夠的。全國人大應該考慮出臺“新型農村合作醫療管理法”，如果條件暫時還不成熟，可以由國務院出臺相關的行政法規，規范新農合的運行。

二是發揮各級人大的法規、制度建設職能。目前新農合的運行，主要依靠黨委、政府的文件來規范，其法律權威性明顯不足。各級人大要結合本地的實際，制定實施規劃以及指導性文件，特別是各縣級人大要積極參與，依法制定相關制度。

三是地方性政策差異應該加以協調。目前新農合的運行主要依靠縣級制度在起主要支撐作用。然而由于各地實際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。各縣新農合政策的地方保護主義趨向也越來越明顯，面對新農合基金這塊大“蛋糕”，縣內縣外、不同鄉鎮之間、不同醫療機構之間的利益追求產生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協調、控制，將會傷害到參合農民的利益，影響新農合目標的實現。

（二）建立穩定的籌資增長機制

1.要建立穩定增長的政府投入機制。可以按照各級政府的財政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化、分擔比例合理化。由于籌資機制中沒有明確地方政府的投入限額，國家應在加大投入的同時，明確限定地方政府的投入額度。

2.要建立高效的農民籌資機制。進一步加大宣傳力度，培養農民的新農合主體意識。通過電視臺、電臺、報紙等媒體向農民宣傳新農合的種種好處、參合的意義，這將大大提高農民的參合率。

3.積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團體、企業、個人等捐資支持新農合建設，在集體經濟發展較好的鄉、村，提倡由集體代交參合資金，等等。

（三）進一步創新管理體制

管理體制上目前各地大致有三種形式：一是由衛生行政部門主管；二是社會保障部門主管，或新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業保險公司參與管理。后兩者目前的比例很小，這里主要涉及是由第三方（如社保部門）來管理，還是衛生部門“一手托兩家”（醫療服務和醫療保障）的爭論。由衛生部門主管農村合作醫療雖然有諸多有利條件，但衛生行政部門既承擔了合作醫療產品購買者的角色，又履行著合作醫療管理者的角色，同時還是合作醫療定點機構的監管者，由于多重角色目標的不一致，甚至是沖突，使得衛生行政主管部門對定點醫療機構的監管乏力，必然影響合作醫療的公正和公平。

從本質上來看，農村合作醫療是農村社會保障的一部分，理應納入社會保障范疇進行統一管理，目前國際上的通行做法也是如此[5]。另外，中國農村衛生醫療保障制度的整體設計必然是“農村醫療救助—合作醫療—醫療保險—城鄉統一的醫療保險”的路徑，衛生部門獨家主管合作醫療，不利于城鄉統一的醫療保障制度形成，今后管理體制轉軌的成本和代價將會很大。所以在實施新農合中，建議政府的社會保障部門參與制度設計和監督管理。

（四）優化新農合具體方案

1.擴大新農合的受益面。根據各地實際經濟情況將補償封頂線適當提高到5萬元左右，同時降低或取消起付線。建立大病救助專項基金，抵御因大病致貧的風險。封頂線要動態調整，應與當地的醫療費用上漲指數和經濟發展狀況（GDP增速）掛鉤。低于起付線的小額醫藥費用可實行五年累計報銷。擴大新農合醫療基本藥物目錄范圍及病種范圍，增加定點醫療單位，制定合理的雙向轉診制度。在實行大病住院統籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度。適當減少住院補償的分段，降低自費比例。設置多種繳費檔次，滿足不同需求，避免“一刀切”，以增加對富裕農民的吸引力和對困難農民的支持力度。

2.合理地控制合作基金。利用精算機構，在繳費水平與補償水平之間建立起確定的數量關系，避免過度透支與節余。每年基金節余率應控制在10%以內，或利用沉淀基金對50歲以上農民進行健康查體，建立健康檔案，達到預防疾病的目的。

3.大力推行與完善農民工異地就醫報銷制度，實現外出農民工就地參合，就地就診，就地報銷。參合農民工可憑合作醫療證在外建定點醫療機構享受直接減免，大病住院時享受原籍縣級醫院同樣的起付線和補償標準。出院后由外建定點醫療機構進行初審并當即減免。

4.建立家庭賬戶，出臺優惠政策，提高參合率。應針對農民怕吃虧的思想，建立家庭賬戶，將農民個人所繳的費用部分劃入家庭賬戶，消除農民的顧慮。

5.對定點醫療機構實行動態管理，建立準入和退出機制。建立科學的定點醫療機構監測評價指標體系，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及合作醫療制度執行情況等納入對定點醫療機構的考核范圍，并將考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫療機構藥品及醫用耗材的集中采購、集中配送制度，將新農合的醫藥用品納入政府采購范圍。

（五）加強新農合的監督體制、機制建設

1.真正發揮監督委員會的實質性監督作用。按照國務院文件精神“縣級人民政府可根據本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況”。各地在成立管理委員會的同時，都成立了監督委員會。然而實際上，在一些地方兩個委員會的主任都是由縣（市）長兼任，且多名成員交叉任職，還存在同一個部門的一、二把手分別在兩個委員會任職情況。因此，必須遵循管理與監督分開原則，改變監督委員會與管理委員會的組成人員交叉任職現象，使其真正發揮實質性監督作用。

2.利用多種形式，發揮多種監督主體的監督作用

一是保障參合農民的知情權。重點是落實“三級四地公示制度”，即在縣、鄉鎮政府、村委會、定點醫院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監督，確保參合農民的知情權和監督權。

二是把人大監督、審計監督、內部監督、媒體監督和群眾監督有機結合起來，發揮各自優勢，對合作醫療進行全方位的監督。

三是可以積極組建新農合協會，發揮協會的監督作用[5]。把農民組織起來，提高農民的組織化程度，是新農村建設的重要任務。既可以組建參合農民協會直接參與監管，也可以引導自治作用發揮較好的村委會或其他類型的農民合作組織參與監管。

（六）加快新農合的信息化建設步伐

信息化、網絡化管理是解決新農合管理不規范、提高資金運作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等問題的必由之路。信息化、網絡化管理，既可避免人工審核報銷的弊端，確保數據準確，減少農民往返奔波之苦，方便農民結報，也可實時、全面、準確地提供信息，便于決策者隨時調整制度及改善運行機制，標準的管理軟件也便于新農合的統一管理。衛生部提出在二三年內建立起全國新農合信息系統，然而就實際情況來看任務艱巨。面對困難，首先各級衛生行政部門要切實加強對新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合信息化的管理協調機制，結合本地區實際，做好規劃，加強技術指導。其次，各地要加大投入，完善分級負擔的新農合信息系統建設資金保障機制。三是盡快明確各級經辦機構的人員編制及經費，加強人員培訓和人才引進，從整體上提高信息系統管理和操作人員隊伍的素質，提高各級管理部門的應用能力。

（七）推進相關配套措施建設

新農合是中國一系列民生舉措中的一項，應該與其他政策積極協調、整體推進。

1.加快農村醫療衛生服務體系建設。改革現有的醫療服務體系布局，重點建設基層醫療服務體系，提高基層診療水平，真正做到將醫療衛生服務放到農村去。

2.完善農村醫療救助制度。新農合需要同醫療救助制度相銜接，若兩種制度不能實現緊密銜接，就會影響貧困農民公平地享受基本醫療服務。對農村特殊群體和弱勢群體中的“五保”對象、低保對象、特困家庭、重點優撫對象，本人應繳費用由財政解決，確保“窮人”同樣能夠享受新農合政策的權利。

3.將新農合建設情況納入當地政府政績考核指標之一。各級政府對新農合的認識是否到位及重視程度是政府作為提供醫療保障的主體者能否真正履行職責的前提。業已證明：在中國任何一項政策的落實與實施，沒有領導的重視都是不可想象的。強有力的政府行政推動是加快新農合從政府行政推動到“農民完全自愿行為”這一過程不可缺少的一步。

參考文獻：

[1] 郭繼濤，陳萬明.江蘇省農村新型合作醫療制度的管理模式探討[J].中國集體經濟，2008，（3）：166-167.

[2] 由建勛，谷有利，孟愛霞.新型農村合作醫療持續運行的對策研究[J].中國發展，2008，（1）：77-79.

[3] 許海燕.新型農村合作醫療運行中的問題梳理與理性選擇[J].農村經濟，2008，（3）：81-82.

[4] 魯釗陽.新型農村合作醫療中的資金籌資問題[J].華東經濟管理，2008，（3）：55-57.

[5] 汪占熬，王瓊.建立中國新型農村社會保障體系的路徑選擇[J].農業經濟，2008，（4）：16-17.

Thinking on Further Perfecting the New Type of Rural Cooperative Medical System

WULing

（ Lu'an City Committee Party School of C.P.C，Lu'an237009，China）

Abstract: Since the new type of rural cooperative medical system was pushed forward， it has been generally welcomed by the majority of farmers， and it has achieved great effectiveness， but it has also produced some new problems in the process of being implemented. Facing the new situation of the new type of rural cooperative medical system being pushed forward， analyzing these new problems and giving the perfecting countermeasures is of great significance to realize the scientific and sustainable development of the rural cooperative medical system.

Key words: the new type of rural cooperative medical system; system

[責任編輯 吳高君]