黑龍江省森工林區社會醫療保障模式構建

摘要：本文針對黑龍江省森工林區社會醫療保險覆蓋范圍較窄、保障內容單一等問題。提出通過建立林區職工補充醫療保險、林業居民社會基本醫療保險、醫療救助制度和補充保險，構建林區多層次社會醫療保障體系的基本模式，為實現林區居民人人享有基本醫療保障提供政策建議。

關鍵詞：森工林區 社會醫療保障 模式

一、模式構建背景

森工林區大多處于較為封閉的偏遠山區，在這種特殊的背景下。企業履行社會職能(包括由企業辦理的社會醫療保險)的現象由來已久。2002年黑龍江省森工林區建立了森工系統職工社會基本醫療保險。森工系統職工社會醫療保險構建之初在管理主體及運行方式上都有別于城鎮職工基本醫療保險。除伊春林區實行屬地化管理，參加伊春市城鎮職工基本醫療保險外。其他所屬林區均參加了森工系統職工基本醫療保險。企業內部設醫保經辦機構，由林業系統自主管理。

就保險對象而言。目前黑龍江省森工林區總人口約為154.7萬。其中，職工72.5萬人，職工家屬82.2萬人。現有的森工系統職工基本醫療保險只局限在森工系統的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內。參保職工僅為268491人，約占職工總數的1／3。同時，其他所有制企業的職工、下崗職工、林區廣大勞動者都沒有被納入到社會醫療保險范疇。就保險內容來說，目前，森工林區開展的社會醫療保險只有森工系統職工基本醫療保險，而大病、特殊疾病補充保險在林區尚未開展，2007年森工林區職工醫療救助制度開始實施，但各林業局尚未普遍開展。

當前，黨和政府高度重視社會醫療保障體系建設，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度逐漸成為城鄉居民社會醫療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點內容，森工林區急需建立多層次的社會醫療保障體系，使林區居民都能病有所醫。

二、模式構建目標

森工系統社會醫療保險模式建立的目標是通過建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應對象的醫療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應的基本醫療服務。

三、橫式構建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業和政府職能劃分不明以及籌資機制不健全等原因，我們認為研究森工林區社會保障模式應該突破普通城鎮工業企業的思路和框架。轉移到林業系統特殊性的立足點中來。充分考慮森工企業的現狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區經濟發展和促進社會穩定的現實需要出發。立足于政策設計的諸多技術考慮。建立一個與“天保工程”現階段經濟發展相適應的社會保障的過渡模式具有重要的現實意義。

從長遠來看，隨著天然林保護工程的順利實施、林區經濟的發展和企業職能的轉變。森工林區社會醫療保障模式應逐步與城鎮職工醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險接軌，其制度功能將融入到全國的社會保障體系中。因此，森工系統醫療保障模式的建立應該遵循客觀實際，在立足當前的基礎上，著眼未來。在模式設計時就預留接口，建立森工林區社會保障與統籌城鄉發展的社會保障的銜接通道，以便將來通過制度對接最終實現社會醫療保障制度的統一。

(二)基本保障原則

我國處于社會主義初級階段，受社會經濟發展水平等客觀條件的限制，社會醫療保險的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區正處在企業深化改革時期，職工收入普遍偏低，因此，醫療保險內容的確定只能本著保障基本醫療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對保障基本醫療需求。我們認為應該從下面幾個角度來理解：對于森工林區絕大部分定點醫療機構來說，基本醫療應該是有能力提供的；而對于參保的患者來說，基本醫療應該是必需獲得的服務；對于醫療保險方來說，基本醫療應該是有能力支付的。從具體的操作上來說，基本醫療的界定主要體現在醫保政策規定的基本用藥、基本診療技術、基本設施和基本服務等方面。但是在不同經濟狀況或不同時期，基本醫療的標準是不同的，要與經濟和社會發展水平相適應。

(三)公平優先原則

福利性是社會醫療保險制度的一種本質屬性。它體現了政府和社會為廣大勞動者提供基本醫療保障權利的責任。同時作為一種分配關系，福利性是按勞分配的補充，它將積累的資金通過再次分配調節給發生疾病的人，強調了社會公平。同時，社會醫療保險又是一種資源配置的方式，應體現一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現公平，又要兼顧效率。公平與效率相結合是制定社會醫療保險各項制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現在：參保人無論年齡、職業、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫療保險費，并享受同等保險待遇。所謂效率(emeiency)主要體現在社會醫療保險基金的籌集、使用和衛生服務等方面。公平與效率相結合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會醫療保障模式的設計直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效。也關系到社會公平問題。森工林區醫療保險的公平性應主要體現在參保與籌資方面。通過擴大社會醫療保險的覆蓋范圍來提高社會醫療保險的互助共濟性，同時在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續發展的原則

任何事物都處在動態的發展過程中，社會醫療保險基金的籌集和模式的設計也不是一成不變的，也要遵循發展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數要隨著生產力的水平以及社會發展狀況的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個與當時社會發展狀況、經濟狀況相一致的“適度區域”。森工林區社會醫療保險體系還處于不斷建設和完善階段。在其具體的運行過程中仍然面臨著多項政策抉擇。系統而深入地研究這些政策抉擇。預見性地考慮到每項政策抉擇的短期與長遠影響。合理權衡。才能保證社會醫療保險體系的可持續發展。

四、模式構建框架

(一)構建多屢次的森工林區社會醫療保障體系

森工系統作為大型國有企業。雖然其醫療保險制度的目標和模式有別于普通的城鎮職工基本醫療保險，但它們所要達到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統的醫療保險模式應克服險種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統社會基本醫療保險和林業地區居民基本醫療保險為主導。商業醫療保險和醫療救助制度為補充的多層次、廣覆蓋的森工系統醫療保障體系。

(二)鼓勵在森工系統建立針對大痛和特殊疾病的補充保險

在現有的財力和物力條件下。森工系統職工基本醫療保險的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫療需求定位較低。超過基本醫療保險范圍的醫療需求需要采取其他形式的醫療保險予以保障。同時。由于林區居民的社會地位、經濟水平、疾病的嚴重程度存在著差別，對健康的認識水平和醫療需要的層次也不相同，有經濟承受能力的單位和個人希望獲得較高層次的醫療服務，一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費比例較高，需要進一步減輕個人費用負擔。這些都需要在現有的森工系統職工基本醫療保險的基礎上，建立以大病和特殊疾病保險為主的補充保險，以滿足不同人群的醫療消費和保障的需要。近年來。我國城鎮職工基本醫療保險改革的試點經驗也表明。建立和發展補充醫療保險是完善我國當前基本醫療保險制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險

針對當前林區社會保障制度覆蓋面過小的現狀，應以漸進方式逐步擴大社會保障覆蓋面，從僅限于國有企業以及大集體企業職工，逐步擴大到林區全體職工，并要求覆蓋到林區個體工商戶、私營業主和自由職業者。目前在我國開展城鎮居民基本醫療保險試點的大背景下，森工系統急需建立針對林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險。林業居民基本醫療保險制度的建立作為森工系統職工醫療保險制度的重要補充。將對保障林區居民的基本醫療權益。維護林區社會穩定起到重要作用。林業居民基本醫療保險制度的建立應在現有森工系統職工醫療保險制度的管理體系下。參照城鎮居民基本醫療保險的模式，由企業和林區居民共同繳費。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區居民的基本醫療為主。2007年5月，海林林業\"局開始自發探索林業居民(包括所有未參加職工基本醫療保險的居民)的合作醫療，其籌資形式為：林業居民個人繳納20元。林場補助10元。林業局補助20元。森工林區可以在總結海林經驗的基礎上，逐步探索整個林區居民的社會醫療保險。并在時機成熟時探索森工林區社會醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的接軌。

(四)建立與醫療保險制度配套的職工貧困醫療救助制度

按照制度規定。參保職工在享受醫保時。首先要支付起付線以下的“門檻費”，而被卡在“門檻”外的患者更多的是最需要醫療保障的弱勢人群。同時，社會醫療保險方案規定了《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療目錄》。參保職工進行社會統籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對于無力承擔自付費用的貧困職工和下崗職工來說。自付部分也是不小的經濟負擔。特別是一些轉診的患者。在森工系統以外的醫院報銷的比例非常低，無法有效緩解職工的疾病經濟負擔，這就降低了職工對基本衛生服務的利用。目前，森工系統職工的貧困醫療救助制度已經開展，但實施力度較小，尚未形成規范的制度和救助措施。需要建立一套與醫療保險制度相配套的職工貧困醫療救助制度。對貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費部分按一定比例進行補助，將醫療救助制度作為醫療保險制度的重要補充。納入社會醫療保障系統中來。

(五)發展商業醫療保險。滿足多層次醫療消費需求

中國是一個人口眾多的發展中國家，國情決定了目前的保障標準只能限于基本醫療。基本醫療保險制度對藥品目錄、診療項目、醫療衛生服務范圍都有嚴格的界定。社會經濟的發展和健康意識的增強使人們對醫療衛生服務的需求也不斷增加，醫療消費需求也呈現多元化。由于較低水平的基本醫療保障不可能滿足所有參保人群的需要，因此。有必要發展商業醫療保險以滿足人們對更高層次的醫療服務需求。而一些效益好的企業為職工建立補充醫療保險，一方面可以保護職工的身體健康：另一方面還可以加強自身的吸引力，廣納賢才，增強企業活力。促進自身發展。