腹腔鏡手術治療異位妊娠１２８例的臨床體會

摘 要：目的：探討腹腔鏡手術治療異位妊娠的的臨床效果。方法：選擇2006年1月至2007年12月2年間在我院行腹腔鏡手術的異位妊娠患者128例，其中行輸卵管保守性手術82例(輸卵管開窗術70例，輸卵管傘端妊娠物擠出術12例)，腹腔鏡輸卵管切除術43例，腹腔鏡下卵巢妊娠物清除術2例，腹腔鏡下腹腔盆壁妊娠物清除術1例。結果：128例中119例完成腹腔鏡手術，失敗9例為盆腔粘連嚴重無法進鏡，中轉開腹手術。手術時間(70.25±30.45)min，術后肛門排氣時間(18.79±6.21)h，住院天數(4.52±1.35)d，血HCG在術后5~35d恢復正常，平均11.1d，5例患者術后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐漸下降至正常。結論：腹腔鏡手術治療異位妊娠安全、療效確切。

關鍵詞：異位妊娠；腹腔鏡手術

中圖分類號：R713.8文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）07-060-02

異位妊娠是一種常見的婦科疾病，近年來，國內外的發病率呈逐年上升趨勢［1］。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%～98%［2］。隨著超聲診斷技術及絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測敏感性提高及婦科腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術已成為治療異位妊娠的首選。2006年1月至2007年12月我院應用電視腹腔鏡治療異位妊娠128例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組128例，年齡17~44歲，平均26歲。孕產史：有分娩史46例(宮內節育器12例)，流產史106例(宮內節育器2例)，宮外孕史36例，否認孕產史22例。停經時間31~79d，平均46.1d。術前下腹部疼痛70例，不規則陰道出血94例，休克2例。后穹隆穿刺抽出不凝血41例。尿hCG陽性95例，可疑陽性30例，陰性8例；血β-hCG均＞30mIU/mL(正常值＜30mIU/mL)。術前B超均提示附件混合性包塊1.5cm×1.0cm~5.0cm×5.5cm，65例可見卵黃囊或胚芽。病例排除標準：休克嚴重者及患者不愿接受腹腔鏡手術者。

1.2 方法

休克2例，快速輸液，備血的同時手術。氣管插管靜脈復合麻醉。開始取平仰臥位，穿刺成功后取頭低臀高仰臥位。穿刺部位：切口取臍上或下緣并建立氣腹，氣腹壓力設置為15mm Hg(1mmHg=0.133kPa)置入10mm trocar，置入腹腔鏡。分別在左、右下腹相當于麥氏點部位做第2、3穿刺孔，分別置入5mm trocar，置入腹腔鏡手術器械。

1.2.1 輸卵管保守性手術

輸卵管開窗術71例：在輸卵管病變最隆起的部位，首先電凝鉤電凝、電切輸卵管2cm，分離鉗置輸卵管病變兩側，擠至妊娠物完整排出，幾無出血，若創面有活動性出血須電凝止血。輸卵管傘端妊娠物擠出術13例：用于輸卵管傘端或壺腹部妊娠，分離鉗置病變部位處擠壓，至妊娠物從輸卵管傘端排出，輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤30mg。

1.2.2 輸卵管切除術

采用此方法43例。切除病變輸卵管或電凝切除病變輸卵管。在輸卵管病變最隆起的部位，首先電凝鉤電凝，電切開至兩側縫線處，迅速清理妊娠物并用膽囊取石匙輕刮病變基底部，結扎兩側縫線，中間加強縫合1~2針，直至止血。

1.2.3 卵巢妊娠物清除術聯合卵巢成形術

采用此方法2例。首先電凝鉤沿卵巢妊娠兩側，呈楔形電凝電切除至妊娠基底部，薇喬線8字縫合2針，直至止血。

術畢前以低分子右旋糖酐500mL沖洗腹腔，創面涂抹己丁糖，預防術后粘連。術后每周查血β-hCG2次至正常。

2 結果

2.1 術中情況

本組128例中119例完成腹腔鏡手術，失敗9例為盆腔粘連嚴重無法進鏡，中轉開腹手術。其余119例成功實施腹腔鏡手術，且無并發癥發生，術中血壓，脈博平穩，手術時間70.25±30.45min。

2.2 術后情況

所有患者術后靜脈滴注抗生素3d。術后6h進流質，術后當天拔除尿管，鼓勵下床活動，術后肛門排氣時間1879±6.21h，術后54例體溫＜37.5℃，占56.0%，22例術后當天體溫37.5~38.6℃，持續2d恢復正常，占440%，術后住院天數4.52±1.35d。穿刺口皮膚均甲級愈合，術后病理檢查均為異位妊娠。

2.3 HCG下降情況及持續性異位妊娠發生情況

血HCG在術后5~35d恢復正常，平均11.1d，5例患者術后4d查血HCG反而升高，加用甲氨蝶呤(MTX)50mg肌注一次后HCG逐漸下降至正常。

2.4 術后輸卵管再通情況

128例隨訪1~3個月，平均2.3月，65例保留輸卵管者行子宮輸卵管造影，雙側輸卵管通暢率為83.1%(54/65)。

3 討論

腹腔鏡手術診斷和治療同步進行，具有創傷小、手術時間短、出血少、疼痛輕、術后恢復快、盆腔粘連少、可保留生育功能等優點，患者容易接受。目前，腹腔鏡手術已成為治療異位妊娠的“金標準”［3］。本組資料結果顯示，腹腔鏡下行異位妊娠手術，除具有創傷小，恢復快，住院時間短等優點外，對有生育要求的患者，還可行保守性手術，該手術保留了輸卵管，增加了生育機會，術后再通率高，但該手術有發生重復異位妊娠及持續性異位妊娠的風險。持續性異位妊娠的定義較多，但一般認為保守性手術后6d血HCG仍不下降或反而上升時，有持續性異位妊娠的可能［4］。本組資料顯示，128例中僅5例術后4d復查血HCG升高，低于文獻報道，可能與術后常規應用MTX有關。根治性手術無上述風險，但據文獻報道，輸卵管切除術短期內雖然不影響卵巢體積，但卻降低了同側卵巢的儲備功能［5］，兩種術式術后妊娠結局如何，尚有待于進一步研究。

手術方式的選擇須根據患者有否生育要求、病變部位破損情況、盆腔粘連的程度及患者病情輕重等綜合分析決定［6］。對于年輕未育及有再生育要求的患者，行腹腔鏡下保守性手術，如輸卵管線形切開造口術(輸卵管開窗術)和輸卵管傘端妊娠物擠出術，手術方法簡單、快捷，出血少，損傷小。保守性手術保留輸卵管功能，增加以后受孕機會，但存在著發生持續性異位妊娠的風險。為預防術后持續性異位妊娠，術中可于病變部位系膜處注射甲氨蝶呤20～40mg，以殺滅胚胎組織［7］。如無生育要求、輸卵管妊娠破裂口較大、考慮術后無法修復者及輸卵管粘連扭曲嚴重、考慮術后再次發生異位妊娠可能性大，行腹腔鏡下輸卵管切除術。腹腔鏡下卵巢妊娠物清除術，術中動作輕柔，電切面以切除妊娠物為目的，盡量避免過多損傷正常卵巢組織，以免影響術后卵巢功能的恢復。

綜上所述，腹腔鏡治療異位妊娠具有直觀、微創、準確、快速等特點，只要病例選擇恰當，術者有一定的腹腔鏡手術經驗，該術是一種安全有效的手術方法。

參考文獻：

［1］ 戴鐘英.應加強對異位妊娠的防治［J］.中華醫學，1997，77(5)：403.

［2］ 黎洪波，劉星頡.異位妊娠與輸卵管疾病鑒別診斷［J］.實用婦產科，2005，21(6)：329.

［3］ 賴玉姣，徐巧霖，張俊嬌.輸卵管妊娠腹腔鏡手術101例臨床分析［J］.中國微創外科，2005，5(3)：194~195.

［4］ 林金芳，馮纘沖，丁愛華.實用婦科內鏡學［M］.上海：復旦大學出版社、上海醫科大學出版社，2001：202.

［5］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：1333.

［6］ 張軍，李斌，劉陶.腹腔鏡手術治療異位妊娠35例［J］.中國內鏡，1999，1(5)：66~68.

［7］ 劉正蓉，楊淑華，高華.腹腔鏡保留手術治療輸卵管妊娠56例報告［J］.中國微創外科，2004，4(6)：500~501.

（責任編輯：陳涌濤）