１３６例ＳＴ段抬高急性下壁心肌梗死患者的冠脈病變分析

摘 要：目的：分析136例ST段抬高急性下壁心肌梗死患者的冠脈病變。方法：136例ST段抬高急性下壁心肌梗死患者入院后急檢肌鈣蛋白T，常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，入院后2周內(nèi)行冠狀動脈造影，同時觀察心律失常及心衰的發(fā)生率。結(jié)果：ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低患者心衰發(fā)生率（36/92）39.1%，心律失常發(fā)生率（64/92）69.6%，多支血管病變占（86/92）93.4%；ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段正常患者心衰發(fā)生率（6/44）13.6%，心律失常發(fā)生率（16/44）36.3%，多支血管病變占（10/44）22.7%；2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段異常提示冠狀動脈多支病變，預(yù)后差。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；心電圖；冠脈病變

中圖分類號：R542.2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）07-035-01

ST段抬高急性下壁心肌梗死早期表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，大多數(shù)同時合并有V3R-5R、V7-9 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，約 50%~70％的患者同時伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，最常見的是v1-3導(dǎo)聯(lián)，部分病例伴有I、aVL導(dǎo)聯(lián)的下降，一般情況下絕大多數(shù)患者在48~72內(nèi)ST段恢復(fù)正常，但有10%~20％的病例ST段呈持續(xù)壓低，近年來此現(xiàn)象受到普遍的重視，對其解釋目前也存在爭議。對2003年1月~2007年8月我院收治的136例ST段抬高急性下壁心梗患者檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白T以及急診或7~10d行冠狀動脈造影，探討ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低患者的臨床特點，報告如下：

1 資料與方法

136例ST段抬高急性下壁心肌梗死患者發(fā)病24h內(nèi)入院，其中男96例，女40例，年齡28~79歲，平均（48.5±4.0）歲。常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖（包括V7-9 、V3R-5R），診斷符合1979年WHO ST段抬高急性心肌梗死（AMI）的診斷標準：①心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）至少有2個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm為有意義；②V1-4ST段壓低＞1mm為異常。ST段測定取J點后80ms為標準，入院后急檢肌鈣蛋白T＞0.1ng/L。發(fā)病24h心電圖演變除外其他AMI。所有患者在入院后2周內(nèi)行冠狀動脈造影，100%或99%狹窄為冠狀動脈閉塞，狹窄程度＞75%為冠狀動脈狹窄；心律失常包括三度房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 8.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗，檢驗水準為a=0.05。

3 結(jié)果

136例ST段抬高急性下壁心肌梗死患者中，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移92例，ST段正常44例，冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈閉塞116例，左回旋支閉塞18例，左前降支閉塞2例。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移組與ST段正常組比較在肌鈣蛋白T、Killp分級 Ⅱ級以上的心力衰竭、心律失常及血管病變方面均存在明顯的差異，見表1。

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4 討論

ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段異常是

梗死早期較常見的心電圖表現(xiàn)，造成胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移的原因，傳統(tǒng)的觀點認為ST段抬高AIMI患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移為其鏡像投影結(jié)果。Shan等﹝1﹞首先對這種ST段異常的臨床和預(yù)后進行闡述，另外有學(xué)者認為這種ST段下移預(yù)示ST段抬高急性下壁心肌梗死的高危表現(xiàn)。Salcedo等﹝2﹞用冠狀動脈造影和心電圖對比研究指出，ST段抬高急性下壁心肌梗死伴ST段下移，不只是一種對應(yīng)性改變，還表示同時存在前降支病變導(dǎo)致前間壁缺血。其臨床意義主要有：并發(fā)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者心肌壞死程度較無合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移者重，表現(xiàn)在：①梗死面積大；②左室功能差，表現(xiàn)為左室射血分數(shù)下降和血流動力學(xué)惡化；③并發(fā)癥多，如發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高、梗死后心絞痛、猝死等；④預(yù)后差，近期和遠期病死率明顯升高。本組136例ST段抬高急性下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)下移與胸前導(dǎo)聯(lián)ST段正常者相比，在梗死面積、心力衰竭及心律失常發(fā)生率、血管病變等方面均存在明顯差異，與國外報道相似。但也有研究未能比較出二者的差異。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的可能機制：①冠狀動脈多支病變；②較大范圍的下壁梗死累及正后壁和/或下間隔。

下壁心肌梗死可由于右冠狀動脈或左回旋支引起，極個別有左前降支引起。本組136例患者中冠狀動脈閉塞者有較高的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低發(fā)生率，與有關(guān)報道一致。可能與左回旋支病變多引起后側(cè)壁損害有關(guān)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者冠狀動脈造影多為多支病變且心力衰竭、心律失常高，肌鈣蛋白T也高于ST段正常者，提示急性下壁心肌梗死患者：①心肌損害嚴重；②絕大多數(shù)為冠狀動脈多支病變；③容易出現(xiàn)心功能不全、心律失常及猝死。應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，應(yīng)盡早行再血管化治療。

參考文獻：

［1］ 吳祥.急性心肌梗死ST段抬高形態(tài)和診斷誤區(qū)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007（4）.

［2］ 姚曉東.ST段定量測定在急性前壁心肌梗死中的預(yù)后意義［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005（3）.

（責任編輯：陳涌濤）