老年單純收縮期高血壓中西醫(yī)治療概況

　　摘　要：結(jié)合最新高血壓防治指南，分析近年有關(guān)老年單純收縮期高血壓的研究，從西醫(yī)、中醫(yī)兩方面綜述老年單純收縮期高血壓的治療概況。
　　關(guān)鍵詞：老年單純收縮期高血壓；中西醫(yī)治療；概況
　　中圖分類號：R544．1　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0045-03
　　
　　老年單純收縮期高血壓(old isolated systolic hyperten-sion，OISH)是引起老年心腦血管疾病的重要危險因素，已成為老年人致殘致死的首要原因Ⅲ。美國高血壓監(jiān)測和隨訪(HDFP)研究多元回歸分析表明，60～69歲組除外其他危險因素，收縮壓每升高1mmHg(0.133Kpa)，年死亡率增加1％。加強對OISH的防治則可減少冠心病和腦卒中的發(fā)病和死亡，并延長壽命，提高生活質(zhì)量。中、西醫(yī)學都有許多針對高血壓病對應(yīng)癥治療的有效方法。現(xiàn)就近年來有關(guān)文獻綜述如下。
　　
　　1　西醫(yī)學認識
　　
　　1．1　概念　老年單純收縮期高血壓(OISH)是指：年齡≥60歲，收縮壓≥140mmHg，舒張壓~90mmHg的高血壓患者(血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量，每次取>2個讀數(shù)的平均值)。除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收縮壓增高。
　　1．2　發(fā)病機制　過去觀點認為老年人隨著年齡增加血壓也增加，血壓增高尤其是收縮壓增高是老年生理過程，現(xiàn)在認為代表著心血管形態(tài)和功能的改變，最終表現(xiàn)為增加心血管發(fā)病率和死亡率。隨增齡性改變，小動脈粥樣硬化的程度加重、大動脈順應(yīng)性減退，管壁增厚、僵硬，管腔縮小甚至閉塞，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而a受體的反應(yīng)性無明顯變化，導致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高；頸動脈竇因頸動脈粥樣硬化的影響，壓力感受器的敏感性降低對血壓波動的緩沖調(diào)節(jié)功能下降。其次老年人血流速度減緩，血小板釋放功能增強，血栓素B2(TXB2)，血栓球蛋白(β-TG)，血小板F4(PF4)和五羥色胺(5-HT)等縮血管物質(zhì)濃度升高可增強血管收縮反應(yīng)，使動脈順應(yīng)性減退，呈現(xiàn)“濃、粘、凝、聚”等血液流變學變化。此外胰島素抵抗使水鈉潴留，使血管壁對縮血管物質(zhì)敏感性增加且促進血管壁蛋白質(zhì)、膠原合成、細胞增生，管壁增厚，彈性下降，血管阻力增加。交感神經(jīng)興奮性增強，腎上腺素分泌增多，心輸出量增多，心率加快，收縮壓增高。尚有認為血清瘦素、抵抗素及血漿同型半胱氨酸、神經(jīng)肽Y與OISH的發(fā)病有關(guān)。
　　1．3　OISH特點　①收縮壓增高，脈壓增大，舒張壓可正常或降低。②不同程度腦、心、腎等靶器官損害，并發(fā)癥多且嚴重，病死率高。③血壓波動大，易再成體位性低血壓。④臨床表現(xiàn)多樣化，且多并存其他慢性病。⑤對治療反映的個體差異大。
　　
　　2　中醫(yī)學認識
　　
　　中醫(yī)無高血壓的病名，歷代醫(yī)家多歸結(jié)在“眩暈”、“肝風”、“頭痛”、“風眩”等病證中，并與“心悸”、“胸痹”、“中風”等病證有一定關(guān)系。
　　2．1　病因病機 中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為老年高血壓的病因在于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年高腎虛、內(nèi)傷虛損、瘀血阻絡(luò)、先天稟賦等。在這些病因的作用下，機體的陰陽平衡失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，就形成了以眩暈、頭痛為主要表現(xiàn)的高血壓病。病機分析為：①肝陽上亢：隨增齡陰精漸損或因老年憂郁惱怒太過，肝失條達，久郁化火傷陰，肝陰暗耗而陰虧于下，陽亢于上；②陰虛陽亢：老年腎精虧耗，水不涵木，肝風內(nèi)動；或陰虛火旺，風火旋升而上盛下虛。③陰陽兩虛：老年久病，陰損及陽可致陰陽兩虛。④痰濁壅盛：老年人脾胃多有損傷，水谷精微不化，聚成痰濁。⑤瘀血內(nèi)阻：氣機不利或臟腑陰陽失調(diào)皆可引起血瘀。
　　2．2　辨證分型 目前對高血壓尚無統(tǒng)一的辨證分型。衛(wèi)明等認為老年高血壓患者。腎虛者居多，氣虛陽衰為最多，主張分為中氣不足、肝腎陰虛、命門火衰、肝陽上亢、心脾兩虛、痰濕中阻、氣滯血瘀等7型。《中醫(yī)實用內(nèi)科學》分為風邪上擾、肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足等6型。《中藥新藥臨床研究指導原則》分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。《實用中醫(yī)老年醫(yī)學》則分為：①肝陽上亢；②陰虛陽亢；③陰陽兩虛；④痰濁壅盛；⑤瘀血內(nèi)阻。
　　
　　3　治療
　　
　　3．1　西醫(yī)治療
　　3．1．1　降壓目標　強調(diào)降壓與靶器官保護并舉，是高血壓治療的核心，兩者必須兼顧。《中國高血壓防治指南》(2005年)調(diào)整了OISH的降壓目標值，確定為150／90mmHg以下。因舒張壓＜65mmHg時可能是影響冠狀動脈灌注的不良因素，應(yīng)維持≥65mmHg。
　　3．1．2　治療原則　①首先非藥物治療，其次藥物治療。②聯(lián)合用藥。③降低總外周阻力，增加腦、心、腎等重要臟器的血流量，預防和逆轉(zhuǎn)長期高血壓導致的腦、心、腎靶器官的重塑。④用藥個體化，采取療效最佳，副作用最少的藥物，從小劑量開始，逐漸加量。⑤選擇藥物種類盡量少而精。
　　3．1．3　非藥物治療　非藥物治療作為基本的保健措施能夠協(xié)助療效提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生。主要指改變生活方式，避免高血壓及其他心血管病的危險因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及長期精神過度緊張等。
　　3．1．4　藥物治療　JNCⅦ介紹的6大類降壓藥均可用于治療。利尿劑尤其適用于合并心力衰竭患者。因其影響血糖，血脂，血尿酸的代謝，應(yīng)慎用。目前主張低劑量或與其他降壓藥物合用。新一類利尿劑吲噠帕胺(壽比山)對代謝影響相對較小。現(xiàn)有資料不能確定鈣通道阻滯劑(CCBs)對冠心病、腫瘤及出血的影響。我國高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，而不是心肌梗死，故仍作為治療老年高血壓的一線藥，尤其適合于OISH患者。β受體阻滯劑(β-B)降低交感活性，降低周圍阻力，對合并心絞痛和心肌梗死的老年人高血壓患者可能特別有益。應(yīng)注意其潛在的負性肌力作用。醛固酮拮抗劑可有效減弱血管平滑肌對去甲腎上腺素的加壓反應(yīng)從而達到降壓的目的。此外，硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性NO，直接舒張大動脈血管平滑肌，改善大動脈彈性起到降壓作用。他汀類藥物上調(diào)eNOS表達，增加NO合成和釋放，起改善動脈彈性的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)改善心室舒張功能、增加胰島素敏感性及抗動脈粥樣硬化，防止甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。還可通過抑制或拮抗血管組織局部的腎素、血管緊張素系統(tǒng)(RAS)和促使血管內(nèi)皮合成或釋放NO，短期內(nèi)可使平滑肌細胞的收縮反應(yīng)性與緊張度降低，擴張動脈腔徑，增強動脈彈性。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI相類似。主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其副作用的患者。Y干擾素具有抗細胞增殖的作用，可用于防治血管狹窄。列酮類藥物可通過增加NO的釋放和生物利用度、改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮及血管平滑肌的功能和改善脂質(zhì)代謝來降低血壓。
　　3．2　中醫(yī)治療
　　3．2．1　治則治法 老年高血壓病患者多有病程長，反復發(fā)作，遷延難愈的特點，辨證多屬本虛標實之證，肝腎陰虛為本，風、火、痰、瘀為標。針對病機特點，采取急則治標，緩則治本，標本兼治的原則。治標重在風、痰、瘀，治本重在肝、脾、腎。活血化瘀貫穿始終。一般論治以滋養(yǎng)肝腎，熄風潛陽為主。風、火、痰、虛、瘀證候明顯則鎮(zhèn)潛、清降、平肝、化瘀等法。
　　3．2．2　辨證論治 臨床通常按以下分型論治：①肝陽上亢：治以平肝潛陽，清火熄風，方用天麻鉤藤飲加減。②陰虛陽亢：治以滋陰潛陽，平肝熄風，方用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。③陰陽兩虛：治以滋陰助陽，平肝熄風，方用金匱腎氣丸或二仙湯加減；④痰濁壅盛：治以健脾和胃，通陽祛痰，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。⑤瘀血內(nèi)阻：治以活血化瘀，清經(jīng)通竅。方用血府逐瘀湯加減。
　　3．2．3　經(jīng)驗治法　徐貴成等在辨證論治基礎(chǔ)上兼以活血化瘀法(丹參、丹皮、赤芍、懷牛膝等)較單純的辨證論治在降壓、改善癥狀、改善血液流變學及D-二聚體等指標方面更具優(yōu)勢(P＜0.05)。黎鴻斌報報道對OISH中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)者用補腎活血法治療，方用七味腎氣丸加減，桃仁、川芎合用，活血行瘀，祛風止痛，療效顯著。
　　3．2．4 中成藥　吳玉平等用松齡血脈康治療老年高血壓病，對照組用波依定治療40天后比較療效，對照組部分患者頭暈、胸悶癥狀依然存在，治療組大多數(shù)患者上述癥狀消失，未見副作用。辛文華用天麻鉤藤顆粒治療老年高血壓性眩暈，治療組67例采用天麻鉤藤顆粒治療。對照組56例用心腦舒通治療。結(jié)果治療組總有效率為97％；對照組總有效率為89％。2組總有效率比較有顯著差異(P＜0.05)。
　　3．2．5　單味中藥　羅偉等觀察葛根素對高血壓患者血漿內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fla(6-K-FGFIa)含量的影響及臨床療效。結(jié)果運用葛根素治療后ET含量很快下降，TXB2含量降低，6-K-PGFla顯著提高。降壓總有效率為90％，臨床癥狀明顯改善。王曉君等使用當歸注射液對老年原發(fā)性高血壓治療后發(fā)現(xiàn)當歸可以明顯降低血漿內(nèi)皮素水平，增加前列環(huán)素，推測當歸對老年高血壓患者的血管內(nèi)皮細胞具有保護作用，改善內(nèi)皮功能，起協(xié)助降壓的作用。
　　3．2．6　外治法　彭麗輝等報道以艾灸百會穴治療48例高血壓病病人，病人血壓較治療前明顯下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，總有效率達70.83％。駱傳江等們將100例高血壓患者隨即分成推拿組和西藥組。西藥組口服鹽酸貝那普利片。結(jié)果推拿組降壓作用比西藥組慢，但療效鞏固好，血壓無大幅度波動，尤對伴有頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀的老年體弱病人更為適宜。此外埋線、貼敷、鼻針、耳穴貼壓等外治法皆有運用。
　　
　　4　結(jié)語
　　
　　高血壓患者常并發(fā)腦血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病、左室肥厚、腎功能不全等并發(fā)癥，或與其他慢性疾病并存，如糖尿病、膽囊炎、高脂血癥等，使疾病的治療更加復雜。現(xiàn)代醫(yī)學對高血壓病已有深入的研究，并有許多有效的降壓藥物，但其預防和對并發(fā)癥，合并癥的影響說法不一，長期服藥存在耐藥性及費用較高的問題。祖國醫(yī)學治療強調(diào)整體觀念，辨證論治，三因制宜，與西醫(yī)個體化治療的趨勢完全吻合。在西藥降壓治療的基礎(chǔ)上，配合中藥辨證論治，能明顯改善病人自覺癥狀，提高生活質(zhì)量，亦有可能減少西醫(yī)降壓藥的劑量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。
　　中西醫(yī)結(jié)合的當務(wù)之急在于提高療效，而臨床療效的確切性，可重復性及可推廣性是療效評估的關(guān)鍵。治療上應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，兩者恰當結(jié)合，爭取獲得最佳治療效果。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療OISH具備優(yōu)勢和廣闊發(fā)展空間，采用中西醫(yī)結(jié)合治療OISH具有廣闊空間和現(xiàn)實意