以臟腑功能特性辨治小兒咳嗽

　　摘　要：咳嗽是兒科臨床發生率頗高的一類病證，以外感咳嗽居多，通過對小兒咳嗽病因、病機、用藥特點和治療經驗的分析，歸納了7種治療方法，即宣降相合、調暢氣機；顧護門戶、暢通鼻咽；通腑化痰、表里同治；杜絕痰源、標本兼治；行氣化痰、氣行痰消；咳久氣虛、斂肺固表；頑固痙咳、瀉肺平肝。
　　關鍵詞：小兒；咳嗽；病因；病機；中藥治療
　　中圖分類號：R256．11　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0057-02
　　
　　咳嗽是兒科臨床發生率頗高的一類病證，在兒科445例病案中，就診咳嗽病證的患兒約占51％。咳嗽一年四季均可發生，好發于冬春兩季。多繼發于感冒之后，常因季節變化而發生，以外感咳嗽居多。外感咳嗽為六淫外邪侵襲于肺，導致肺失宣肅，衛表不和，肺氣上逆所致。《醫學心悟》對咳嗽作了形象描繪：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴。風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴……”。現將收集的治療經驗整理如下。
　　
　　1　宣降相合，調暢氣機
　　
　　宣發和肅降是肺臟生理功能相輔相成的兩個方面。肺氣宣發不僅司呼吸運動，還表現出一系列的生理效應，特別是宣發衛氣和輸精于皮毛。外邪束表，衛陽被遏，則惡寒發熱、頭身疼痛，津液布散失調則產生水腫和咳痰。肺主清肅，能肅清肺和呼吸道內的異物，保持呼吸道清潔，肺氣下降可將多余的水液下輸到腎和膀胱；肺失肅降則肺氣上逆，產生咳喘、胸悶。外感咳嗽為外邪襲肺，多以肺氣失宣為主為先，肺失肅降為輔為后，因此外感咳嗽的治療主張宣降結合，強調“見咳莫止咳，宣肺治為先”。根據“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，遣藥組方時多選用輕清宣散之品。常用止嗽散、桑菊飲、銀翹散加減，宣肺常選用麻黃、桔梗、薄荷等；降肺常用杏仁、前胡、紫菀、法夏、蘇子諸藥組方。并與解表藥同施并舉。
　　
　　2　顧護門戶，暢通鼻咽
　　
　　小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，御邪功能弱，易受風寒或風熱侵襲，邪郁而化熱，犯及鼻竅，內傳于肺，肺經郁熱，清肅失常致咳嗽、流涕、鼻塞等，除這些肺衛表證外，還有咽后壁淋巴濾泡增生，充血等邪客咽喉之證候。在診病時要特別重視咽部的檢查，并以咽紅與否作為判斷疾病寒熱屬性的重要指征之一。咽喉為肺胃之門戶，咽喉不利肺氣失宣乃作咳嗽，咽喉利肺氣宣則咳嗽愈；同樣，肺竅通，則肺宣降功能正常，咳嗽遂愈。宣通鼻竅可用辛夷花、蒼耳子、白芷；咽喉紅腫疼痛用射干、牛蒡子、炙黃芩、連翹、銀花；若咽部化膿，則用板藍根、魚腥草；口干加玄參、蘆根。還可根據咳聲判斷，咳聲重濁多為風寒或風濕，用小青龍湯、止嗽散、荊防敗毒散加減；咳聲粗亢，多為風熱，用銀翹散或桑菊飲加減，若有發熱可加柴胡、炒黃芩；咳聲嘶啞者可加麥冬、沙參；咳而咽癢者加防風、蟬蛻、蛇床子等。
　　
　　3　通腑化痰，表里同治
　　
　　肺與大腸相表里，與胃相連，腑氣暢通，則肺氣肅降功能正常。若腑氣不通，濁氣上犯于肺，則產生肺衛癥狀。因此肺之正常宣降有賴于大腸腑氣的通降正常；如果肺氣不宣。必影響大腸排濁功能，大腸毒素不能外排，滯于大腸中。肺與大腸之間相互影響，一方功能異常往往會形成惡性循環。
　　
　　4　杜絕痰源，標本兼治
　　
　　小兒咳嗽中以病理產物“痰”最為關鍵，導致痰邪的原因——為肺失宣降，通調水道功能失常，不能助脾運濕；另一原因為小兒饑飽無常，喜食油膩甘甜，導致肥厚滋膩之品滯于脾胃，化熱生痰，痰濕內生。故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。若子病及母。導致肺脾兩虛，小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌弱，特別是脾常不足，寒熱侵襲，易致脾失健運，脾氣虛損，運化失司，又可生痰上犯于肺，痰阻氣道，加重肺氣閉阻。在治療咳嗽中輔以健脾運脾，即可消除脾胃本身的病變，使中焦得到氣的溫煦，血的濡養，恢復功能。其二，滋氣血生化之源，脾胃運化正常，能行藥力，為補虛瀉實創造條件。現代研究表明人體免疫功能與中醫理論的氣血、脾腎密切相關，脾陽健運，氣血生化有源，水濕得運，不僅增強了自身免疫，又無聚痰之患，實為治療咳嗽之關鍵。健脾常用茯苓、白術，二者為利水要藥，可健脾、燥濕利水，培土生金補益肺氣；脾虛日久化熱、夜臥不安者，少佐黃連去中焦濕熱，又可瀉心火；飲食停積者，佐以焦三仙；脾虛食少伴泄瀉者，可加蓮子仁、苡仁，也可加山藥和芡實，二者既可補脾氣又可益脾陰，止瀉祛濕；食納欠佳，可用砂仁溫中開胃。以上方法起到健脾化痰，培土生金的雙重功效。
　　脾虛不能布散津液，濕聚為痰，寒濕化水，謂為痰飲，致氣機阻滯，癥見咳嗽痰多，胸部痞悶；若痰阻肺氣，分濕痰熱痰；若外有寒邪。內有水飲，水氣侵肺而發生咳嗽，水飲為病，隨氣升降，無處不到，表現為干嘔、或口渴、或腹瀉、或小便不利等等，可用小青龍湯加減。《醫宗必讀》曰：“治痰不利濕非其治也。”痰濕非溫不化，用小青龍湯加減，但不能照搬《傷寒論》的治法，因小兒為純陽之體，縱有痰濕也必兼熱．應用辛溫苦寒各半，麻黃、細辛、半夏、干姜、五味子，加上川貝母、前胡、杏仁、百部(現代研究表明百部堿能降低呼吸中樞興奮性從而抑制咳嗽反射)、瓜蔞殼等。開中有合，宣降收斂，藥隨證轉，事半功倍。
　　
　　5　行氣化痰，氣行痰消
　　
　　肺與心同居胸中，主氣屬衛，為宗氣出入之所，是氣機升降之樞。肺的呼吸功能不僅是體內外氣體的交換，氣血的運行，津液的輸布代謝，均有賴于呼吸運動的均勻和調。《素問·六微旨大論》中說：“升降出入，無器不有。”人體的每一個臟器都存在著升降出入這一生理活動，升降之機紊亂，則可使氣血不和，變化生病。《素問·經脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”并且，歷代醫家常說“氣能化水，氣能行水，氣行則水行，氣滯則水停。”津液停積則造成痰和飲，使人體各部位氣機阻塞，從而引起氣血不和。痰隨氣而升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消，可謂是“治痰先行氣，氣行則痰消”。隨方可加瓜蔞殼清化熱痰、寬胸散結、潤腸通便；加枳殼行氣化痰，破氣除痞，消積導滯，共消脾肺二臟所滯之痰。
　　
　　6　咳久氣虛，斂肺固表
　　
　　肺主氣屬衛，外合皮毛，固一身之表。小兒具肺常不足生理特點，如再調護不周，感受外邪后，肺受邪侵則肺臟受損而轉虛弱。若病情較重，日久不愈，肺更虛，則宣肅失司，而成肺虛咳嗽，肺虛日久，上源不利，停濕為痰，則痰自清稀，咳而無力；肺氣虛于內，則衛氣虛而衛表不固，則體虛多汗，肺氣虛損，氣不足以息則氣短懶言。“散者收之”是針對久咳傷肺，肺氣欲散而設。咳嗽日久，正氣大傷，多用生脈散加減。并可在此方基礎上加收斂肺氣的藥物。《醫門法律·咳嗽續論》曰：“咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。”如五味子酸能收斂，性溫而潤，上斂肺氣下滋腎陰；烏梅酸澀收斂，斂肺氣而止咳；若呈刺激性于咳伴喉癢聲嘶者，1歲以上小兒可用炙罌粟殼。久咳必虛、氣陰兩虛加沙參、太子參，二藥味甘微寒，有益氣不升提，生津不助濕，補脾肺而不斂熱的特點。
　　
　　7　頑固痙咳，瀉肺平肝
　　
　　咳嗽之中最烈者為痙咳，以陣發性痙攣性咳嗽為特征，酷似百日咳，實非百日咳，現代醫學稱類百日咳綜合征。由風邪夾痰，入肝犯肺，肺不制肝，木旺刑金，木叩金鳴。肝為風木之臟，風氣通于肝；肺屬金，居上焦，易為風襲，風邪外感，肝肺共病。鳴聲在鐘，撞鐘在木，病變部位在肺，機制卻在肝。而且小兒為純陽之體．肝常有余，肝主風，肝火熾盛，內風遂生，加上外感之風邪，內外之風相合，又上擾于肺，使疾病纏綿難愈。隨方加清熱平肝、息風止痙之僵蠶、鉤藤；白鮮皮、地膚子、蛇床子、苦參祛風止癢。佐以蟬蛻疏風熱、祛風止癢；肝風平而肺不擾，痙熱除而肺得肅降，病自愈。因小兒服中藥時，往往因其氣味難聞而拒服，所以用藥多選微苦甘淡之品，并且考慮到小兒體質，少用大寒大溫、峻猛之品，以免閉郁肺氣；小兒服藥往往難以將全劑服下，在診病時要交待小兒家長服藥方法，1劑分3次煎后混合，使每劑藥量均勻，按量少頻服的原則服用。
　　在所統計的227張方子中，沒有兩張是完全相同的，可見對經方的運用要辨證化裁。在一定程度上解決了疾病罹患和發展過程中體質及機體反應性等因素所引起的各種變化規律，體現了中醫的個體化治