《醫門攬要》對脾胃病證的診治規律探討

　　關鍵詞：《醫門攬要》；脾胃病；診治規律；探討
　　中圖分類號：R256．3　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0056-02
　　
　　《醫門攬要》是附于《滇南本草》之后的一部有重要價值的醫藥學著作，是關于常見病證的中醫診治綱要和寶典。對此書，前人曾作過高度評價：“其間辨藥性之周詳，明脈理之精微，審見證之確切，附湯方之合宜，種種悉備，有益濟世，莫可名言。”多數學者傾向于認為此書乃明代著名醫藥學家蘭茂的又一醫藥學著作。其著述簡明扼要，示人以診治常見病證的規矩和準繩，體現了作者豐富的學術思想及診療經驗。因其具有實用便捷的特點，故在臨床實踐中對后學者就常見病證診治的具體運用方面，能夠發揮重要的指導作用。本文僅從《醫門攬要》對脾胃病證的診治規律方面進行初步分析與總結，以闡示其特色。
　　
　　1　脾胃調養，醫家王道
　　
　　從《醫門攬要》的論述及對疾病診治規律看，蘭公對李東垣重視脾胃的學術思想非常推崇，有深刻的理解和準確的把握，并且以此為醫者之首要任務。李東垣“內傷脾胃，百病由生”，以脾胃為五臟根本的觀點，引發后人“善治脾胃者，即可以安五臟”的論斷。后世對脾胃的認識概括為人體后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。脾胃功能強健，氣血生化有源，則五臟六腑、四肢百骸、筋肉皮毛皆得其養。本書指出：“蓋脾胃強盛則飲食消化，而津液生生不息矣。故古人云：調養脾胃，乃醫家王道。”將脾胃調養視為醫者診治疾病的第一要務。筆者認為，脾胃在生理、病理、治療以及養生、防病多個方面都為歷代醫家所重視，對脾胃病證的診治因此也得到不斷的豐富與發展，從而達到比較完善的程度。《醫門攬要》在對脾胃病證的診治方面可謂既系統地繼承了前賢的學術思想，又從診治病證的角度將其理論認識提到一個重要的高度加以強調，以引起醫者的重視。
　　
　　2　辨證挈要，遣方用藥
　　
　　《醫門攬要》一書中論及的脾胃病證多種多樣，主要有胃脘疼、反胃、吞酸、不思食、食不消化、呃逆、嘔噦、惡心、吐血、腹滿、腹疼、熱痢、寒痢、泄瀉、霍亂吐瀉、大便不利、大便秘結、便血、脫肛等。蘭公對脾胃病證的發生機理的認識，除辨外感內傷，飲食勞逸，情志失調，還強調應結合今人體質以及節令氣候等多方面的因素，綜合分析以得出結論。調養脾胃常用的方劑也包括多種類型，主要有益氣補脾之香砂六君湯、四君湯、溫中散寒之理中湯、健脾養心之歸脾湯、益氣升陽之補中益氣湯、十味補中湯、燥濕行氣之平胃散、益氣建中之十四味建中湯、瀉熱除實之大承氣湯、通幽湯等。
　　筆者通過對《醫門攬要》中補中湯加減所治的病證范圍進行分析，總結出2個要點，其一是用于治療脾胃虛弱所致胃腸方面及中氣下陷等病證，如大便不利、脫肛、便血、呃逆、吞酸等；其二是用于治療其他病證，如咳嗽、耳鳴、久瘧不止、腰疼、四肢疼、內傷傷風、頭痛、遺溺、腳心生瘡等。后一類證候表面上似乎與脾胃的病理變化無直接聯系，但從病癥的本質及伴見癥進行綜合分析，仍然是由脾胃不足所致。此時的咳嗽當屬脾胃虛弱不能化生氣血以養肺，使肺氣虛失于宣降而致；耳鳴產生的病機應為脾胃氣虛，使清氣不升，濁陰阻塞于耳所致；久瘧不愈必然傷及機體脾胃中氣，中氣虧虛又是瘧疾經久不愈的重要緣由；由于脾胃氣虛濕盛使氣滯不暢可導致腰痛以及四肢疼而無力；內傷傷風的病證根源就在于自身中氣不足進而感受外邪；中氣虛弱，頭腦失養則見頭空痛，勞累則頭痛加重；因脾虛氣陷，不能固攝，既可見脫肛，也可見遺尿；脾胃氣虛，生濕蘊熱，下注于足而致腳心生瘡。無論是脾胃本身的證候表現，還是其他證情表現，綜合看本方所治病癥的病機，皆屬中氣虛所致，正好印證了蘭公在總論闡述時，將人身疾病歸為3類，“中氣虛以補中湯投之”的指導原則和思想。其他脾胃病證常用方藥如香砂六君湯加減、理中湯加減運用同樣具有如此辨證的特點。對于以其他臟腑病理變化為主兼有脾胃的癥情，則采取以治主要病證為重兼治脾胃證情為基本原則。如“五更作瀉者，名日腎瀉，治法用四神湯加補脾之劑治之。”這充分說明抓住病證關鍵在辨證論治中的重要性。
　　
　　3　藥療為主，食療相助
　　
　　蘭公在四診總論之望氣色中提出：“望之而面色黃，脾土弱也，其脈兩關與右尺俱遲緩，治法宜用香砂六君湯加苡仁治之，或十味補中湯之類治之。再多食健脾之飲食更妙。”在《滇南本草》中也有很多用于調養脾胃的藥物亦為食物的記載。如“鯽魚，味甘。作羹食，治胃弱而補中”，“田螺，止嘔吐、惡心、反胃”，“羊肉，開胃健脾”。正如《金匱要略》所言“五臟病各有所得者愈”之意。由此可見，食療也是蘭茂強調脾胃病證治療需要重視的途徑之一。藥療輔助以食療，二者相得益彰，使療效更為顯著。
　　
　　4　詳審明辨，正確處治
　　
　　蘭公明確認識到“古人四診并用，所以知病之真，而治之無差。”故開卷即提出診病當“四診并用”、“以細審其病情，若粗忽而妄投一藥，悔不可及矣”。要求醫生診病時對患者的素習、性情也應作全面的把握。如他對胃脘疼的寒熱辨證非常細致慎重，認為“胃脘疼由人好食酸冷，又兼氣性不平者，多有此癥。”將此病分為胃氣寒、胃火盛兩類。初以舌之白、紅和喜按、拒按辨其寒熱，為使辨證準確，再以患者喜飲水之冷、燙以及飲水后是否痛減為依據，切實把握證情之寒熱，充分體現其審證之小心謹慎，使正確處方用藥得到了保證。
　　
　　5　師古不泥，開拓發展
　　
　　《醫門攬要》著述充分體現繼承前人辨證論治思想原則，同時還結合自身經驗，蘭公對前人不當的認識作刪繁就簡的修正、補充、發展、完善。從以下論述，即可窺見一斑。如將大便秘結歸納為陰結、陽結兩類。他指出“治陽虛而結者，但宜其火而陰凝自化。治陰虛而結者，則壯其水而涇渭自通。……若老人及產后便結，大都由血燥、血虛，治此者，無他虛者，補之。燥者，潤之而已。”并附治脈緩舌淡苔白，寒秘之附子理中湯；治脈洪舌紅苔黃，火結之平胃散、通幽湯；治老人、虛人便秘不可下之五子方(桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、松子仁)；治虛結不能服大黃之加劑潤腸丸(麻仁、郁李仁、秦歸、陳皮、枳殼)，以及養血潤腸丸(生地、熟地、秦歸、桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、陳皮、紅花)；最后強調“秘盛者，加大黃、枳殼，寒盛者加附子”。如診治泄瀉之要點為證分虛實。“虛瀉之脈，右關尺數緩，舌苔白，治法宜補、宜提，如理中湯、羌防建中湯、香砂六君湯、獨參湯、或十全大補湯加劑治之。如補提不住，此乃元氣大傷之癥，宜用燒臍方治之。再用四君湯加山藥、澤瀉、肉蔻，焙，研末，調白糖服。否則，瀉至十日，必不能復救矣。”“實瀉之脈，右關尺數疾，舌苔黃，瀉時肚疼。”病情由舊食停聚，新食不化，新舊相搏，強調“攻舊食，切不可用溫補之劑。如大承氣湯、通幽湯、平胃散加劑之類治之。蓋舊食去，而瀉自止矣。”“古人以寒痢為白痢，以紅痢為熱痢。其說不可拘執。總以脈之虛實之分之。脈虛者，不論紅白，俱為寒癥。脈實不論紅白，俱為熱癥。……諺云：痢無補法，只有下法。又云：通則不痛，痛則不通。此說非也。總以人之虛實分之。虛者補之，實者宜下。學者記之!記之!”蘭公明確指出泄瀉與痢疾辨證均以虛實為關鍵，統領寒熱，作為一般規律加以把握，對“痢無補法，只有下法”的錯誤認識進行矯正，告誡后學者牢記“虛者補之，實者瀉之”之古訓，也顯示出蘭公的臨床經驗之豐富，他不僅通曉醫理，且方藥運用自如，得心應手。
　　通過對《醫門攬要》中脾胃病證的診治規律探討，從中體現了脾胃調養，醫家王道；辨證挈要，遣方用藥；藥療為主，食療相助；詳審明辨，正確處治；師古不泥，開拓發展等規律特色。可以看出本書的對臨床常見病證的診治有著重要的實用價值，值得繼續進行深入細致的研究，使其精華能為更多的醫者所掌握，從而為人類的健康事業作出積極的貢