賈秀蘭主任醫師從痰瘀論治胸痹臨床經驗

　　關鍵詞：痰瘀論治；胸痹；冠心痛心絞痛；賈秀蘭；臨床經驗
　　中圖分類號：R256．22　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0010-02
　　
　　賈秀蘭主任醫師從事中醫臨床醫療、教學、科研工作30余年，學驗俱豐。在長期的醫療實踐中，賈老認為胸痹(冠心病心絞痛)為本虛標實之疾，虛為心之氣虛、血虛、陰虛、陽虛，可累及脾、腎；實為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀。近年來老師觀察到因痰瘀所致病證有不斷增加趨勢，非常注重研究冠心病與痰瘀證的診治，應用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯及桃紅四物湯合丹參飲等方藥，臨證時根據痰瘀側重加減治療冠心病心絞痛痰瘀型，取得滿意的療效。茲將其從痰瘀論治冠心病的臨床經驗整理如下。
　　
　　1　病因病機研究
　　
　　冠心病心絞痛當屬中醫的胸痹、心痛等病證范疇，其病因病機總屬本虛標實，多認為與心臟氣血陰陽偏虛，以及與濕、痰、瘀等因素關系密切。《醫原》曰：“濕微則物受其滋，甚則物被其腐，物如此，人可知矣”。四川地處西南，氣候潮濕，加之人們喜食肥甘，易損傷脾胃，脾失健運，濕邪內生，兼夾外濕，引起機體氣機不暢，津液輸布障礙，進而積聚為痰，濁痰凝聚，導致氣血運行不暢，氣滯則血瘀，因此，二者既是病理產物，又是致病因素。痰瘀互結，痹阻心脈，心脈不通，而致胸悶、胸痛。同時又可因心氣不足，脾氣虛衰，導致氣血運行不力，阻滯氣機而致痰濁、血瘀。因此，痰瘀與冠心病心絞痛關系密切。
　　現代醫學認為冠心病心絞痛的發生主要是冠狀動脈狹窄、痙攣、血小板粘附等因素造成冠狀動脈的供血與心肌的需求之間發生矛盾，冠狀動脈的血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、短暫的缺血缺氧而發生心絞痛，這些病理上的變化可以得到實驗室檢查和心電圖的驗證。現代研究表明：高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等因素致血管內膜損傷，血流中的低密度脂蛋白(LDL)及極低密度脂蛋白(VLDL)可通過血管內皮間隙或損傷的部位滲入并滯留于血管平滑肌細胞附近，漸而形成脂質條紋及膽固醇結晶，形成粥樣硬化斑塊(痰濁)，同時，血管內膜損傷激發了血小板活性而聚集，由此釋放出血栓素A2(TXA2)，引起血管強烈收縮和血小板聚集(血瘀)，更加重了血小板的聚集，形成惡性循環。即在冠心病的發病機制中，痰與瘀有著密不可分的因果關系且同時并存。
　　
　　2　治療思路與方藥
　　
　　賈秀蘭教授認為在臨床中要注重運用四診合參、辨證求因、審因論治的精髓。根據疾病關鍵，結合個體差異，病證結合抓住冠心病主要矛盾，在臨床中把痰瘀互結型作為切入點，從痰瘀論治入手，同時注意到痰瘀互結易阻滯氣機，進一步加重病情，形成惡性循環。《薛氏醫案》曰：“肝氣通心氣利，肝氣滯心氣乏”，“凡心臟得病，必先調其肝”，故臨床在從痰瘀入手基礎上多選用疏肝理氣的柴胡、枳殼等。
　　西南地區臨床痰瘀型冠心病病人多癥見：心胸滿悶，形體肥胖，痰多氣短，伴倦怠乏力，納呆，惡心，遇陰雨天發作或加重，苔白膩或白滑，脈滑。治以通陽泄濁，豁痰開結。方以栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減，以栝蔞、薤白化痰通陽、行氣，半夏加枳實行氣破結，加茯苓、陳皮健脾利水化飲為主；如心胸刺痛，舌質暗紅或紫暗，有瘀斑，脈弦澀，治以活血化瘀，通陽散結，以桃紅四物湯合丹參飲為主方。方中桃仁，紅花活血化瘀，四物湯養血活血，加丹參飲加強活血、行氣止痛之功。現代藥理研究證實，除濕化痰藥與活血化瘀藥均可明顯改善血脂紊亂狀況，保護血管內皮細胞功能，能明顯降低TC、TG水平，改善脂質代謝紊亂，從而抑制脂質在動脈壁上的沉積，抑止血小板聚集，阻止動脈粥樣硬化的發生。另外活血化瘀藥還可促進心臟側支循環，改善心肌供血的功效。
　　
　　3　典型病例
　　
　　病例1：李某，男，58歲，于2006年4月2日初診。主訴：反復心慌、胸悶5年，加重伴左胸痛5天。病史：患者5年前出現心慌、胸憋，時發時止，常于氣候變化時發作，每次持續數分鐘，休息后緩解。曾在外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油、銀杏葉片”等治療可緩解，5天前因情緒波動，其癥又作，伴左胸壓榨樣疼痛，并向左前臂內側放射，每次持續約30min，3～4次／日，舌下含服“硝酸甘油”后緩解，伴心煩易怒、失眠，舌質暗，苔白稍厚，脈弦滑。實驗室檢查：膽固醇7.2mmol／L，甘油三酯2.6mmol／L，心電圖示：竇性心率，V4～V6LDAkkqmwgDcDNgynhQ32lA==導聯ST段壓低0.06mv，T波低平。中醫診斷：胸痹(痰瘀互結)；西醫診斷：1．冠心病、心絞痛；2．高脂血癥。治則：健脾化痰、活血理氣。方藥：栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加味。藥用：栝萎10g，薤白10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓20g，川芎10g，竹茹10g，柴胡10g，枳殼10g，葛根20g，丹參30g。5劑后復診，胸痛癥狀明顯好轉，心慌減輕，胸痛次數減少，1次／日，程度較前減輕，故不更方續用7劑。三診：胸痛癥狀進一步緩解，偶感心慌，復查心電圖明顯改善，V4～V6導聯ST段壓低0.03mv，T波未見明顯異常，原方加用黨參、黃芪，并合用“心元膠囊”以鞏固療效，隨診月余，其癥未作。
　　病例2：張某，66歲，患冠心病9年，近1月來心絞痛經常發作，嚴重時3～4次／日，每次幾分鐘至十多分鐘，伴有心悸、胸悶、失眠等，用速效救心丸，硝酸甘油等可緩解。近1周來用以上藥物無效，伴胸前刺痛，查舌質稍暗，舌邊有瘀斑，舌苔白，根部厚，脈弦澀，證屬瘀血阻滯，兼有痰濁。方用桃紅四物湯合丹參飲加減，藥用：桃仁10g，紅花10g，生地20g，赤芍10g，當歸10g．川芎10g，丹參30g，檀香5g，砂仁10g，合歡皮15g，夜交藤30g，甘草5g。3劑胸痛即明顯減輕，可安穩入睡，效不更方，繼用1周疼痛消失，偶見心悸、氣短，前方加補氣與養心安神之品，改配丸藥善后。
　　
　　4　討論
　　
　　賈老認為冠心病屬中醫胸痹、心痛范疇，病機特點屬本虛標實，而且以痰瘀型多見。凡此，說明在治療中若抓住疾病的主要矛盾——痰與瘀，不僅能夠改善癥狀，還能對導致冠心病發生的主要機制起到作用，提高臨床療效。從以上兩個病例可以看出，胸痹痰瘀互結臨證側重不同，選方應靈活。病例1患者以痰濁為主，以栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加味治療。現代藥理研究證實，瓜蔞對豚鼠離體心臟具有擴張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對缺血的心肌具有明顯的保護作用。薤白中所含腺苷具有擴張動脈血管、增加冠脈流量、擴張周圍血管的作用；對花生四烯酸代謝有干擾作用，能抗血栓及防治動脈粥樣硬化；薤白還有強烈的抗血小板聚集作用。陳皮具有抗動脈粥樣硬化、清除氧自由基、抗氧化的作用。枳實具有改善微循環、抗休克的功能。茯苓對離體蛙心有強心及加速心率的作用，增加心肌營養性血流量，另外，溫膽湯顯示有很好的調脂作用。
　　病例2患者以血瘀為主，方用桃紅四物湯合丹參飲加減治療。臨床證實，桃紅四物湯加減治療高脂血癥能顯著降低TC、TG、LDL-C水平，其降低幅度與辛伐他汀基本持平。桃仁、紅花、川芎可以改善血液高粘滯狀態，有不同程度降血脂作用。另外，丹參飲可使冠狀動脈擴張，增加冠脈血流量；對周圍血管也有擴張作用，而致血壓降低；當心功能不全時，可改善心肌收縮力，促進側支循環及體內血流的再分配，降低冠心病患者的血漿黏度，加速紅細胞電泳率，改善紅細胞比容，進而改善微循環。因而對冠心病患者血液的“黏、聚、滯”的傾向有很好的治療作用。
　　筆者的臨床觀察再一次證明：賈老提出的冠心病“從痰瘀論治，兼以理氣”在冠心病防治實踐中具有重要的臨床指導意