《傷寒論》對溫病特殊發展階段瘀血治療的啟示

　　摘　要：通過對《傷寒論》中瘀血的證治闡述，提示在溫病衛氣營血的發展過程中，瘀血雖然以熱瘀的形式多見，但在其特殊的發展階段，寒凝血瘀、氣滯血瘀、陰傷血瘀等也是瘀血存在的主要形式，應重視這些階段瘀血的治療。
　　關鍵詞：傷寒論；溫病；特殊發展階段；瘀血治療
　　中圖分類號：R222．2　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)01-0005-02
　　
　　近年來，大量的臨床和實驗研究證實：溫病衛氣營血的不同階段，皆有血瘀現象存在，從而揭示了“血瘀是溫病重要病理變化”的事實。但目前對于溫病發展過程中瘀血的證治研究多側重于血分證階段，重視的是熱瘀互結型瘀血的治療，而對其他階段瘀血的研究較少。筆者學習《傷寒求是》后，體會到《傷寒論》中瘀血的證治闡述對于溫病特殊發展階段中瘀血的治療有著很好的借鑒和啟示，現分述如下。
　　
　　1　血分證階段瘀血的治療應重視苦寒清熱活血法的使用
　　
　　溫病血分證階段，熱瘀膠結，血熱至盛，迫血妄行是其主要的病機特點，但在研究血分證熱瘀互結的治療時，對熱邪的清解僅限于威寒的犀角之類，而對苦寒的黃芩、大黃的使用則多采用謹慎的態度。眾所周知，溫病的發展過程中常存在瘀血結于下焦的病證，其實質也是血分證階段比較特殊的一種熱瘀互結類型，吳鞠通在《溫病條辯》中僅以桃仁承氣湯治療，即仲景桃核承氣湯去桂枝，增加丹皮、赤芍、當歸等活血化瘀的藥物。而張仲景在《傷寒雜病論》中對熱瘀結于下焦的治療，論述極為豐富詳細，其創制的桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、大黃牡丹皮湯等均體現了清下瘀熱以達到熱去血活的目的，其中大黃與桃仁的配伍，具有可活血，可下熱的特點，一方面可增加破散瘀血之功，另一方面可通下以泄熱，共奏攻下瘀熱之效，有利于熱邪的清解和瘀血的消散，更重要的是二者的配伍使用更體現了中醫祛邪的治療思想，即因勢利導，導邪下行，對邪氣的治療強調“就其近而出之”的治療原則。所以《傷寒論》熱瘀互結型瘀血的治療思路對于溫病血分證瘀血的治療有著很好的借鑒和啟示。已故的國內溫病學者戴春福也指出：溫病發展至營血分階段，在清營養陰，涼血活血基礎上加入苦寒解毒之品，可以明顯提高活血化瘀的作用。
　　
　　2　濕熱類疾病的氣分階段應重視行氣活血法的應用
　　
　　溫病按照是否夾有濕邪，可以分為濕熱類溫病和溫熱類溫病，而在濕熱類溫病的發展過程中，濕熱之邪極易困遏陽氣，阻滯氣機，使血液運行失常而導致瘀血的產生。瘀血與濕熱之邪郁蒸，則可產生蒙上流下之變，上可蒙蔽于清竅，引起神志昏蒙；下可注于小腸，結于膀胱，使小便不利；內可蘊于肝膽，致膽液外泄，身目發黃；外可蒸于皮膚，熱敗肉腐導致膿瘍。已故溫病學者戴春福教授在其著作《溫病學探究》一書中指出：“濕熱類溫病中血瘀的形成與濕阻、氣滯、熱灼有密切關系，濕阻與氣滯均可引起血行不暢，血聚成瘀，濕阻與氣滯致瘀是濕熱類溫病中不可忽視的一個病理變化”。可惜這種認識未引起時人足夠的重視。而張仲景早在《傷寒雜病論》就非常重視和強調濕熱夾瘀的病證治療，他指出：“瘀熱在里，身必發黃”。“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。究其病機乃濕熱內郁，血行不暢，氣機郁滯。肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致，故治療時給予了清熱利濕、活血化瘀的茵陳蒿湯。茵陳苦寒，清熱利濕，并有疏利肝膽的作用，為除黃之要藥。梔子苦寒，瀉火除煩，通利三焦，大黃善于破結行瘀，推陳致新，瀉熱導滯，三藥合用濕熱去，瘀結開，小便利，黃自解。正如仲景所云“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也”。可見，濕熱與瘀血交結，氣機阻滯是形成這類病證的主要病機。所以在濕熱類溫病的發展過程中，雖然病在氣分，治療時也應該重視行氣活血法的使用。
　　
　　3　血分證變證階段瘀血的治療應重視溫陽益氣活血法的應用
　　
　　在溫病血分證的發展過程中，如果治療不及時或失治誤治，出血太多，則很容易出現血分證的變證，即進入氣虛陽脫、陰傷血瘀階段，此時虛寒(陽虛氣脫)、出血、陰傷、瘀血四個病理因素構成了血分證變證階段主要病理變化，疾病的性質已經由實證、熱證轉化成了虛證、寒證，與血分證的病理性質截然相反，虛寒證已成為疾病矛盾的主要方面，是瘀血形成的主要原因。治療的方藥也多局限于黃土湯、參附湯加丹參等，而張仲景在《傷寒論》少陰病篇中對少陰虛寒證的論述較詳細，多選用四逆湯及其類方，所以對血分證的變證階段瘀血的治療，應該重視和強調溫陽益氣，養陰活血的治法。已故的孟澍江老教授在《孟澍江中醫學術集萃》中曾指出：“治療溫熱病處于厥脫狀態時，虛寒往往伴有瘀血的存在，治療時可以用參、附等溫陽益氣的藥物配合桃仁、紅花等活血化瘀藥物治療。”他講的正是虛寒導致瘀血形成時方藥的運用和配伍。但是在溫病學中對血分證的變證階段瘀血的治療往往還未引起足夠的重視，而這卻是臨床上出血性疾病最常見的證型，所以對血分證變證階段瘀血的治療研究，《傷寒論》的思想也有著較重要的借鑒意義。
　　
　　4　溫病久病入腎階段應重視養陰活血法的應用
　　
　　對于病程較長的一類疾病，從《黃帝內經》開始，就有“久病者，邪氣入深，去血脈”；“久病者不去身者，試其血絡，盡出其血”的論述。張仲景在《傷寒雜病論》中對于久病人絡致瘀的“肝著”、“干血勞”及“瘧母”等證的治療，則分別給予旋覆花湯，大黃廑蟲丸及鱉甲煎丸等，開辟了蟲類藥物辛潤、辛溫通絡的先河。葉天士在其思想的啟發下，結合臨床實踐經驗，明確提出了“初為氣結在經，久則血傷入絡”的理論。眾所周知，溫病是以發熱為主癥，易傷陰為特點的一類疾病，在疾病發展的后期，熱邪深入常傷及肝。腎真陰，甚則出現虛風內動的證候，治療時多以滋補肝腎真陰，潛鎮息風為主要治法，溫病學家吳鞠通在其著作《溫病條辨》中對此作了很好的發揮和闡釋，如說“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈”他在復脈湯的基礎上去桂枝、人參、大棗、甘草添加龜板、鱉甲、牡蠣等而演化成了著名的一、二、三甲復脈湯。對于復脈湯一類的養陰方藥是否具有活血的作用，南京中醫藥大學楊進教授則明確提出了“增水行舟、養陰行血”的理論。并進行了增液湯相關的實驗室研究；卞慧敏教授等也進行了六味地黃丸治療血栓性疾病的實驗研究。可見在溫病發展的后期階段，陰傷可導致瘀血的發生，溫病學應該重視養陰活血法的運用。
　　綜上所述，從《傷寒論》中對瘀血的論治及對溫病不同發展階段瘀血治療的啟示可以看出：在溫病衛氣營血的發展過程中，瘀血雖然以熱瘀的形式多見，但寒凝血瘀、氣滯血瘀、陰傷血瘀等也同樣是溫病特殊發展階段瘀血存在的主要形式，時機不同，病機也不同，針對病機的治法也必須隨之而改變，選擇合適的時機對于溫病血分證變證階段瘀血的治療是非常重要的，應重視這些階段瘀血的治療。同時，我們也應該注意到溫病學的理論并不是完美的。溫病學對于《傷寒論》內容及學術思想的研究，許多內容還有待在不斷的實踐、總結和研究中進行補充、發展和提高，以適應臨床客觀實際的需