論政府在大學生基本醫療保障籌資中的責任

　　摘要：在大學生基本醫療保障資金籌集中，政府應充分發揮組織者和管理者的作用，積極推動大學生基本醫療保障籌資制度改革，加大資金投入，拓寬籌資渠道，完善籌資制度，穩定經費來源；同時，提高統籌層次，擴大統籌范圍，兼顧公平與效率，使有限的資金發揮更大的效益。
　　關鍵詞：大學生；醫療保障；籌資；政府責任
　　
　　一、政府在大學生基本醫療保障中的責任
　　
　　在市場機制作用下，市場經濟主體具有天然的趨利性和盲目性，容易產生醫療資源分配不公、“逆向選擇”等靠市場機制本身難以克服的缺陷，將缺乏收入來源的大學生等弱勢群體排除在外，效率有余而公平不足，政府通過籌資參與等方式克服這種“市場失靈”就成為必然。再則，政府籌資介入醫療保障還是維護大學生生存權的必然要求。生存權是人自出生就天然享有的基本權利，疾病是直接威脅人的生存權的主要因素之一，政府有責任通過財政等手段提供制度保障，確保滿足大學生最低限度的生活需求。
　　
　　1.政府的制度供給責任
　　政府在大學生基本醫療保障籌資中的責任表現為制度供給和資金供給兩個方面，在這兩者關系中，制度供給是資金供給的基礎。社會醫療保障理論及世界各國的實踐均已證明，健全制度、立法先行是建立有效的醫療保障制度的基本途徑，也是形成穩定完善的籌資機制的根本保證。只有在完善、合理的籌資制度基礎上，才能形成充足而穩定的資金來源。我國大學生基本醫療保障籌資長期以來一直沒有形成有效的制度安排，各個高校只能根據相關政策自行管理和探索，導致方向不明，隨意性大，地方政府則可憑自身對政策的理解隨意增減對大學生醫療保障的資金投入。
　　
　　2.政府的資金供給責任
　　由于大學生這一特殊群體的準勞動力屬性，在大學生基本醫療保障中，政府應承擔主要的資金供給責任：第一，大學生在醫療保障權利義務關系中具有不對等性，政府是提供資金的主要義務主體。權利義務的對等性（或一致性）是從社會歷史發展的總體層面上來考察的，它的實現是一個動態的過程，表現為在個人與社會的勞動交換和分配體制運行過程中的一種總體趨勢和走向。在特定的條件和環境下，某一具體群體或個人在享受權力和履行義務的關系上往往呈現出不對等性：從橫向看，社會弱勢群體可以在履行較少義務甚至不履行任何義務的情況下享受權利，健康正常勞動者履行的義務比較其享受的權力而言相對較多；從縱向看，人們總要為下一代人留下更多的他們生存發展所需要的遺產和財富，每一代人所享受的權力總是處于一種不飽和狀態。在校大學生尚無獨立的經濟來源，無力為享受醫療保障承擔較多的義務，因此在醫療保障權利義務關系中具有不對等性，仍屬于社會醫療保障的權利主體，國家和社會在這里則取代其監護人成為主要的義務主體。第二，大學生作為國家培養和儲備的重要人才，政府負有提供主要醫療產品的責任。一般認為，醫療產品屬于準公共產品，政府只扮演“最后出臺”的角色。但是，在知識經濟時代，科學技術作為第一生產力的作用發揮得越來越充分，社會發展的基礎和動力主要在于人才。大學生醫療保障在幫助大學生解除醫療負擔，避免由于疾病帶來的不安和躁動的同時，又為社會提供健康優質的高級人才，關系到國家和社會的未來，其社會效益極為強大。由于大學生醫療保障這種顯著的正外部性，政府應為之提前主動承擔經濟責任。
　　
　　二、大學生基本醫療保障籌資的現實困境
　　
　　在國家相繼推行和啟動了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險試點的同時，大學生公費醫療制度改革遲遲未啟動。政府責任的缺位，使大學生基本醫療保障籌資面臨著許多問題。
　　首先，籌資渠道狹窄，財政投入不足。我國大學生醫療保障仍傳襲著公費醫療保障制度，資金由政府單方負擔。這種籌資模式存在著嚴重的弊端：超越了經濟社會發展水平和國家財政承受力，片面強調個人權利而忽視相應的義務，實現了公平卻犧牲了效率；違背了社會醫療保障權利義務相一致原則。市場經濟使社會成員成為獨立的經濟主體，個人利益與社會利益有明確的界限劃分，個人享受社會保障須以履行義務為前提；違背了醫療保險互助共濟、風險分擔的基本原則，難以有效地遏制盲目提高保障水平的沖動，不利于增強費用意識和形成費用制約機制。政府撥款1987年為每生15元/年，1992年增加為30元/年，1993年為40元/年，1994年為60元，此后沒有再增長。政府對大學生醫療保障的投入明顯落后于國民經濟的發展速度，與目前價格飛漲的醫療費用相比，補助水平明顯偏低，難以滿足大學生基本醫療需求。
　　其次，資金統籌層次低，使用效率不高。醫療保障的科學機理是數理統計上的大數法則，它要求應盡可能地擴大醫療保障覆蓋范圍、提高基金統籌層次，只有這樣，才能有效提高醫療保障基金的抗風險能力和個人的保障待遇。對于大學生來說，同樣的生均醫療費用，在某一高校內進行統籌和在更大范圍內進行統籌，其保障能力和水平是截然不同的。由于缺乏統一的制度安排，各高校之間由于性質、財力、所獲財政劃撥標準、學生規模及學校效益等的不同，沒有在校際之間進行統籌的內在動因，各高校實行封閉型的單位式“自我保險”，政府劃撥的大學生公費醫療資金只能以學校為單位進行統籌，大大降低了資金的使用效率。
　　再次，醫療保障覆蓋面窄，公共資源分配不公平。醫療保障制度作為國民收入的二次分配，旨在克服一次分配中存在的矛盾與不適，通過制度設計使國民收入從高收入人群流向低收入人群，從身體健康者流向患病者，讓所有公民不分貧富而平等地享有基本醫療保障，從而實現社會公平。因此，公平原則是醫療保障制度所遵循的首要的基本原則。根據現行公費醫療管理辦法，大學生公費醫療保障對象被限定在全日制公立普通高校在校學生以內，數量眾多的“體制外”大學生排斥在制度之外。
　　
　　三、完善政府在大學生基本醫療保障籌資中的責任
　　
　　第一，建立多渠道籌資體制，確保穩定充足的資金來源。醫療保障資金籌集制度可分為單方負擔型、雙方負擔型和多方負擔型三類。由政府提取稅收來提供醫療保險費的單方負擔型，計劃性較強，籌資容易，強調衛生服務的廣泛性，有利于保證醫療保障的公平性。不足之處是醫療資源利用效率低下、財政負擔過重。雙方負擔型（政府和單位）強調了公民的權利和政府的責任，有利于實現公平，但容易導致人們產生依賴心理和醫療費用不合理增長。由政府、社會、單位和個人等共同承擔醫療保險費的多方負擔型，體現了風險共擔的原則，擴展了籌資渠道，減輕了財政負擔，并有利于增強個人的費用意識。因此，在我國經濟實力有限而大學生數量眾多的背景下，大學生這一特殊群體的醫療保障資金應由國家、學校、社會和個人共同分擔，多渠道籌集資金。
　　第二，實行屬地統籌制，擴大統籌范圍，提高統籌層次。大學生基本醫療保障籌資應遵循屬地化籌集和管理原則，在各高校之間統一籌集、管理和使用，擴大統籌范圍。由于大學生群體犯病率低、病普比較穩定、國家承擔主要投資責任等特殊性，在籌資標準、籌資分擔比例、疾病保障范圍等方面與一般社會成員均有差異，因此大學生醫療保障資金應單獨統籌：可以更為較少的資金投入獲得更高的保障待遇，為大學生進一步減輕經濟負擔；避免了與一般社會成員統籌后造成的矛盾和沖突，有利于國家對大學生的財政傾斜政策的落實；便于按照青年學生疾病譜特征制定專門的藥品、診療項目、住院服務標準目錄等。根據我國具體情況，大學生基本醫療保障統籌層次宜提高到省（自治區、直轄市）一級：在同一省區內的經濟發展及醫療消費水平比較均衡，且高校一般集中在大中城市且以省城為主；擴招以后各省市區所擁有的大學生的數量已頗具規模；具有大學生醫療保障行政管理上的便利；傳統大學生公費醫療經費一般是由省級財政負擔，制度轉型的可操作性強；可以根據地方疾病特點設立符合大學生醫療需求的特定險種。
　　第三，建立現收現付、全額統籌的資金籌集制度，提高資金使用效率。使有限的資金發揮出最大的效益是籌資制度設計的重要目標。大學生醫療保障應按照“互助共濟、分散風險” 的原則和“保大病、重病”的目標要求，采用現收現付的醫療保障籌資模式，不設個人賬戶，進行全額統籌，增強資金使用效率：個人賬戶是勞動者勞動收入的積累，大學生是準勞動者，缺乏個人積累的資金來源。大學生醫療保障資金帶有明顯的“救助”特征，目的在于幫助他們渡過暫時的經濟困難，政府、社會和學校沒有義務出資為他們建立個人縱向積累。大學生醫療保障資金有限，且個人賬戶缺乏前期資金積累鋪墊，微薄的資金不具有保障意義，同時還削弱了統籌盤子。大學階段的個人積累模式與在職職工有較大差別，難以與今后的個人賬戶相銜接，喪失了形成長期穩定縱向積累的作用。
　　第四，完善財政支付制度，公平分配醫療保障資源。公平不等于平均。我國地方經濟發展不平衡，醫療服務和需求有相當差異，各地大學生面臨不同的醫療消費標準和水平。因此，在統一同一地區大學生籌資標準和待遇水平的同時，不同地區之間又應區別對待。具體措施是，以經濟發展水平較低地區的醫療消費價格為參考系，制定大學生醫療保障資金財政支付基本標準，由中央財政承擔并在全國統一劃撥，以體現大學生醫療保障的橫向公平性并實現對落后地區地方財政的扶持；地方政府應在國家政策的指導下，參照本地城鎮職工（或居民）基本醫療保障待遇水平制定地方財政補助標準，確保本地區大學生基本醫療需求得到滿足，實現在同一地區不同群體之間社會醫療保障的公平性。
　　資金籌集制度是構建大學生基本醫療保障體系的基礎，籌資制度的設計應以有利于發揮資金使用效率、增強醫療保障公平性為原則，擺脫傳統公費醫療保障籌資觀念的桎梏，輕形式重實效，使之切實符合市場經濟條件下大學生醫療保障事業發展的需要。
　　作者單位：遵義師范學院
　　
　　參考文獻：
　　[1]穆懷中.社會保障國際比較