衛生財政投入的價值基礎與制度保障分析

段丁強

摘 要：在醫療服務領域，市場不能有效的配置資源，因此，必須明確政府對衛生服務的投資責任，加大衛生財政投入。同時應從規范各級政府對衛生投入的職責配置、調整政府衛生投入的方式與重點、完善轉移支付制度和投入監督機制等方面進行制度建設確保衛生財政投入績效。

關鍵詞：衛生財政投入；績效；制度保障

1 財政投入支持衛生事業發展的價值理念基礎

1.1 醫療衛生的市場失靈

醫療衛生事業屬于社會公共事業，對于社會公共事業政府既是服務的提供者，又是購買者；既負責舉辦這些機構，又應提供運營經費、負責制定規劃和實施監督管理。所以政府在醫療衛生領域中的作用是不可缺少的。換句話說，在醫療服務領域，市場不能有效的配置資源。市場從某種程度上講，追求的就是效率，公平不是市場考慮的范圍。那么必須由政府來矯正市場的失靈，來做公平和效率的選擇。

1.2 公共財政理念

公共財政是指在市場經濟條件下國家提供公共產品或服務的分配活動或分配關系,是滿足社會公共需要的政府收支模式或財政運行模式,具有公共性、非贏利性和法制性的特征。公共財政投入的核心是“公共產品和公共服務”，基本功能是資源配置、收入分配和穩定社會經濟的發展。

1.3 干預方式

政府在醫療衛生領域的作用，可以說是越來越大。其主要的作用有：

第一，政府可以直接提供醫療衛生產品和服務。比如說，公立醫院。公立醫院是政府向全體國民提供價廉、質優、安全、有效的基本衛生服務、滿足居民基本醫療需求、確保衛生服務社會公平性并能有效調控醫療市場的主要場所。

第二，醫療衛生市場的監管和資源規劃。醫療衛生市場具有很多特殊性，不同于普通的商品和服務，所以政府的監管至關重要。比如說價格的監管，醫療服務的價格，藥品的價格，政府都是要監管的。新藥從研發到最后上市，政府在每一個環節都監管。還有就是質量和數量的控制。質量指醫療服務的質量，數量指醫療機構、醫生數、各種設備的數量。還有，政府需要制訂衛生法律和法規，不僅是制訂，而且要嚴格地執行。所以說，基于醫療衛生市場的這么多特殊性，政府的干預，或者在一定程度上說，政府的主導作用，是非常重要的。

由于醫療衛生服務市場是個特殊的市場，存在著市場失靈的現象，如果缺乏政府的明確導向，會出現衛生資源不合理、衛生服務需求利用不公平等一系列問題。目前，大多數發達和發展中國家，政府支出占衛生籌資的比重都在70%以上，即使在完全市場下的美國，政府衛生投入的比重也占了46%。但是在我國，這一比重僅為17.93%。 因此，我國必須明確政府對衛生服務的投資責任，改善現在投入不足的局面，堅持衛生事業的政府主導和公益性質，切實保障公民的基本健康權利。這就要求政府在滿足社會公共需要的公共服務和公共產品領域不能“缺位”，承擔起對公共衛生產品和準公共衛生產品的投入責任。

2 提高衛生財政投入績效的制度保障

衛生事業目標的實現，需要政府多方面的引導和干預，衛生財政投入作為政府干預衛生領域的一種手段，應隨著我國市場經濟的發展和公共財政制度的不斷完善發揮更重要的作用。對衛生服務的財政投入，應通過有效的體制構建以及合理的管理制度安排，以相對低廉的費用，提供成本效果好的衛生服務，提高投入績效，以滿足廣大人民群眾的基本醫療需求，實現全民健康保障。

2.1 規范各級政府對衛生投入的職責配置

各級政府職責不同，財力有大小，應該各負其責，通力合作，做到財權與事權相匹配，為保障衛生事業的發展這一共同目標而努力。在職責上不能硬攤硬派，應該根據實際情況如公共物品的外溢性大小以及當地的財政實力進行科學設定，越是必需的公共衛生產品提供，越應該由更高層級的財政予以保障，同時要在明確事權的基礎上做到衛生事權與財權相匹配。根據這一原則，實力相對雄厚，管理層級較高的中央和省級政府應當承擔主要衛生支出責任，這與國際上大多數國家中央和省級政府衛生支出占總衛生支出較大比重的情況也是一致的。其中中央政府應該承擔基本公共衛生免費制度和全國性公共衛生事業處置的籌資責任，省級政府應該承擔對本省地方病預防、公共營養服務，常見病、多發病的疾病預防和控制等的補償。對于財力相對薄弱的縣、鄉政府，可以根據實際情況，縣一級承擔較大份額的公共衛生服務，鄉一級承擔少量的、局部的和次要的公共衛生服務。

同時，各級政府應建立相互協調合作的機制，而不是各自為政，推脫責任。上級政府應肩負起對下級經濟上的幫助和工作上的指導責任，下級政府也不應該只依賴上級政府的援助，而應充分利用現有資源，發揮主觀能動性，盡最大所能地完成任務。

2.2 調整政府衛生投入的方式與重點

衛生經濟的發展受到諸多因素的影響與制約，達成共識的是，加大國家財政衛生總投入的規模與數量，優化政府財政衛生支出的方向和結構，中央和地方政府隨著經濟發展和財政收入的增加，將進一步加大對衛生事業投入的力度，重點支持公共衛生、農村公共衛生和社區衛生工作。

（1）規范政府投入的方式政府衛生投入的方式可以有以下兩種——政府預算撥款和專項經費投入。政府預算撥款主要是各級衛生行政部門和衛生事業單位的人頭經費和辦公經費。專項經費投入有兩個方向，一是投向衛生單位,用于基礎設施建設,提高衛生保障的能力；二是直接投向廣大群眾,用于廣大群眾的衛生開支,減輕群眾的醫藥負擔。直接投向廣大群眾需要一些載體,如新型農村合作醫療的投向載體是各級政府下設的合作醫療管理辦公室(一般掛靠在衛生行政部門和鄉鎮衛生院),城鎮職工基本醫療保險的投向載體是勞動保障部門下設的醫療保險管理辦公室,大病救助的投向載體是民政部門。

（2）調整政府財政支出結構，加大公共衛生投入。

隨著經濟發展和財政收入的增長，政府應逐步加大對公共衛生事業的投入。按照建立公共財政的要求, 首先對現行財政支出結構進行調整，削減財政用于經濟建設等方面的不必要投入,糾正政府“越位”現象,增加公共衛生等社會性支出；其次調整衛生投入結構,將衛生投入的重點向農村傾斜，加大政府在疾病預防事業的中的投入，嚴格進行預防監督管理。另外，合理分配突發公共醫療衛生事件事前和事后投入的比例，提高這部分公共資源配置效率，提高危機管理的應急能力。國家財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用，甚至可以在稅制改革的基礎上，設置專項稅收用于醫療衛生事業。核定各地區基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構。為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需，提高中央財政資金在公共衛生投入中的使用效益。

（3）加大農村衛生事業政府投入力度。

公共醫療衛生是政府的基本職能之一,這是推進人類健康和社會可持續發展的基本保證。世界銀行提出,“政府基于公共衛生的公共產品特征以及公共衛生及其基本醫療保健對窮人減輕貧困重要性,應當在醫療衛生部門發揮主要作用,并用以指導醫療衛生體系的改革。”近些年來,中國在農村醫療衛生事業發展中遇到的主要問題,并不像政府在其他社會事務的管理中那樣,管得太多,而是政府職能嚴重弱化和不足,所以，在農村醫療衛生體系的建設中,雖不能排斥市場的作用,甚至未來還要在一部分領域引入市場機制,但當務之急是要強化政府作用。

政府可以根據農村醫療衛生事業發展中遇到的主要問題設置農村醫療衛生事業的專項資金投入，建立和完善轉移支付制度，縮小地區間公共醫療衛生資源配置的非均衡性，特別是進一步縮小城鄉之間公共醫療衛生支出的差別。具體而言，進行農村衛生機構的組織變革，根據各地區的不同情況，實施不同形式的農民健康保障。如東部發達地區農村可以實行不同形式的農民醫療保險，中西部貧困地區農村，通過中央政府轉移支付來扶持農村醫療衛生服務設施和供給體系建設，實施貧困人口的醫療救助。與此同時，對農村衛生人員進行實用技術培訓，積極開展社區衛生服務，重建鄉、村衛生機構與社區的衛生關系。

2.3 完善轉移支付制度

我國財政轉移支付制度的最終目標，是實現全國各地公共服務水平的均衡化，即使各地政府能夠提供基本的，最終大致均衡的公共物品和服務。但是目前的轉移方式維持了原有的財政資金配置格局，缺少較為合理的分配標準和規范的運行機制，并沒有達到均衡各地公共服務水平的目的。因此，需要進一步完善財政轉移支付制度，保證基本衛生服務的均衡提供。

首先，在轉移支付的模式上，由于中央政府的財力有限，可以在加強自上而下的縱向轉移支付模式的同時，發展橫向轉移支付模式，即地方政府直接進行財政的轉移支付，來實現各地區間財政能力的均衡。第二，在資源有限的情況下，優先對那些最基本、最必要的公共服務項目進行評估，在這些項目上實現全國各地服務水平的均衡，在此基礎上再根據實際條件擴大轉移支付的范圍。第三，在現行的財政體制和轉移支付制度下，加大轉移支付的力度，重點增加中央對地方財政用于衛生服務提供基本能力建設，疾病預防控制、婦幼保健以及基層衛生的專項撥款，加大對縣鄉政府的支持力度。

2.4 完善投入監督機制

為保證財政投入政策落實，需要建立一個完善的控制和監督機制。政策執行中若出現偏差，有可能是政策制定時就不完善。政策本身是科學完善的，才具有權威性和指導性。一方面，政策執行者的行為有章可循，不會由于政策空白而隨意發揮；另一方面，監督者根據政策要求制定評價指標進行監督、考核和問責，對執行情況進行事中和事后控制。因此，制定一個全面、明確的政策是政策目標能夠有效落實的前提和基礎，也是對政策執行事前控制的重要部分。在財政投入政策的制定上，應在進行調研、論證、廣泛聽取群眾意見的基礎上，對投入責任、資金的分配、補助的方式、資金在不同層級間的流動以及最終的落實到位等環節進行科學研究，給予明確規定，使資金從預算到撥付到落實有一套完整的程序和責任劃分。制定的政策應具有一定的剛性和持久性，已制定好的原則、框架不能頻繁修改，同時對已有的政策體系要實行動態管理，因此制定隨著實際情況的變化對政策的具體內容不斷修改和完善。

參考文獻

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