伴嚴重腹瀉的急性闌尾炎誤診體會

李恒+郝余慶+彭代良+寇玉彬

【摘要】目的探討嚴重腹瀉為首發癥狀的急性闌尾炎誤診的原因和過程。方法回顧分析1998年5月~2013年11月收治19例的臨床資料。結果19例首診為急性胃腸炎, 手術確診均為急性闌尾炎, 12例已穿孔壞疽, 7例化膿性闌尾炎。入院至手術時間為4~48 h, 平均17.5 h, 出現腹膜炎體征為手術探查指征。結論認真詢問病史、系統體檢、綜合分析及完善的輔助檢查結果可能減少以嚴重腹瀉為首發癥狀的急性闌尾炎誤診誤判, 對此類病例值得急診外科醫師的重視。

【關鍵詞】腹瀉；急性闌尾炎；誤診；檢查

急性闌尾炎在臨床上是最常見的外科急腹癥, 以轉移性右下腹疼痛主訴的典型病例診斷容易。然而復雜情況容易與急性胃腸炎、急性胰腺炎、婦科疾病、潰瘍病穿孔等相混淆, 其誤診率為9%~36%［1］。本院自1998年5月~2013年11月收治19例以嚴重腹瀉為主要癥狀的臨床病例資料, 首診誤診為急性胃腸炎的患者分析如下。

1資料與方法

1. 1一般資料1998年5月~2013年11月收治19例患者, 年齡20~61歲, 平均37歲。以嚴重腹瀉為首發癥狀, 水樣瀉, 5~10次, 最多20余次, 13例疑有不潔飲食后發生。入院后至手術時間為4~48 h, 平均17.5 h。

1. 2臨床表現其中19例首發癥狀均為腹瀉, 主訴伴有上腹部、臍周疼痛13例, 下腹痛6例, 均無轉移性右下腹痛的經典主訴；入院時伴畏寒、發熱6例, 體溫最高39.4℃, 白細胞計數增高19例, C-反應蛋白增高12例, 大便常規異常3例(隱血+~++), 小便異常9例(紅細胞5~15), 均提示不同程度的腹腔積液, 最多50 mm×35 mm；腹部CT：14例回盲部腸壁增厚, 不同程度滲液, 其中5例可見闌尾糞石梗阻, 余未見明顯異常。腹部立位片均表現不同程度的腸腔積液。

1. 3查體及輔助檢查入院當時查體有均有廣泛腹部壓痛, 12例腹部壓痛集中在臍部以下, 5例集中右側腹痛, 麥氏點區均有不同程度壓痛, 保守處理后4~48 h, 平均17.5 h出現腹膜炎體征, 行腹腔穿刺9例, 3例抽得少許膿液, 余手術探查均發現腹腔膿液。

2結果

19例首診誤診為急性胃腸炎的病例均行剖腹探查術, 術中見12例闌尾已穿孔壞疽, 7例闌尾附有膿苔, 術后放置引流, 住院時間7~14 d, 術后切口感染5例, 予切口敞開換藥引流后愈合。19例患者均治愈出院。

3討論

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥, 以轉移性右下腹疼痛主訴的典型病例診斷容易, 臨床典型急性闌尾炎約占70%~80%。急性闌尾炎臨床表現可有胃腸道反應, 癥狀主要是惡心、嘔吐。急性闌尾炎合并腹瀉并不少見［2］, 多為水樣瀉。闌尾化膿穿孔后盆腔膿腫形成, 盆腔炎癥刺激直腸可有腹瀉表現。本組病例來說, 腹瀉為首發癥狀, 而且術前可疑不潔進食后發生, 發病時間較長, 腹瀉原因易歸結于胃腸炎導致胃腸功能紊亂, 導致首診誤診。該組患者誤診主要考慮以下原因：①臨床癥狀極不典型, 以腹瀉為主要癥狀(其中13例患者主訴有疑似不潔飲食史；②無典型的轉移性右下腹疼痛, 或右下腹固定疼痛癥狀；③腹部查體不典型, 多數患者腹部壓痛廣泛, 出現腹膜炎體征后診斷更加困難；④缺乏有效的輔助檢查, 血、尿常規、X線、B超等檢查均能為闌尾炎的診斷提供參考, 雖有作者提出CT的診斷較為可靠, 但讀片者的經驗和判斷, 往往影響診斷的準確率, 早期單純性闌尾炎仍沒有可靠的輔助檢查手段為診斷提供依據；⑤臨床醫生本身臨床經驗及對不典型闌尾炎的認識不足, 臨診思路不廣, 疏忽或主觀片面也是造成誤診的主要原因之一。

為避免今后實踐工作中出現類似誤診病例, 總結以下經驗教訓：①認識到闌尾炎的診斷并不簡單, 誤診率很高, 思想上重視此疾病的診斷；②闌尾炎發病早期, 臨床表現不明顯, 闌尾區的壓痛是診斷的關鍵, 無論是否存在轉移性右下腹疼痛的主訴；疾病進展期, 右下腹麥式點壓痛依然是最明顯的, 壓痛點始終固定；③診斷不明確時, 要動態密切觀察病情變化, 進行多種必要檢查和檢驗, 盡可能得到有價值的信息來排除其他疾患；④有手術指證時, 即刻手術探查, 最好采取右下腹部探查切口, 利于術野良好暴露；充分引流, 利于患者術后恢復。

參考文獻

［1］ 李榮.外科疾病誤診治與防范.北京:科學技術文獻出版社, 2004:155.

［2］ 胡劍飛.21例急性闌尾炎合并腹瀉患者臨床分析.醫學信息, 2011(2):436.

［收稿日期:2014-05-27］

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