１例剖宮產術后肝素液靜脈封管變態反應報告等３則

1例剖宮產術后肝素液靜脈封管變態反應報告

牟一建 陳小平

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0655-01

肝素液靜脈封管臨床上可出現變態反應等。我院成功救治1例剖宮產術后肝素液靜脈封管出現變態反應。現報告如下。

1、病例介紹

病人，女，30歲，因妊娠37周、前次剖宮產，于2007年2月20日09：00入院，入院診斷：孕4產1孕37周待產、前次剖宮產、臍帶繞頸?入院時查體：體溫36.7℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓120 mmHg/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，產科查：胎心音140/min，無宮縮。輔助檢查，尿常規：紅細胞0-1/HP，pH6.5；血常規：血紅蛋白109 g/L；A型血；凝血酶原時間、肝功能正常。B超示：頭位、宮內單活胎、疑臍帶繞頸。產婦主訴既往有青霉素、苯巴比妥鈉過敏史。于2月20日11：42入手術室在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術剖出一男活嬰。術后遵醫囑給予林可霉素、甲硝唑預防感染、縮宮素促進子宮收縮、能量合劑支持治療，無不良反應。于2月21日04：47靜脈輸液完畢，遵醫囑給予(生理鹽水100 mL加入肝素12500 U)溶液4 mL，用邊推邊旋轉的退針方法封管，于04：51產婦主訴咽喉及全身瘙癢、皮膚發紅、胸悶、氣促、呼吸困難，立即給予吸氧3 L/min，并抬高床頭，遵醫囑給予靜脈推注地塞米松10 mg，并拔出留置針，肌肉注射異丙嗪25 mg，于05：05產婦主訴咽喉及全身瘙癢癥狀消失，仍感咽喉發干，于05：30主訴無不適癥狀，停氧。2月22日—2月25日，仍輸入術后用藥。產婦無皮膚瘙癢、呼吸困難、咽喉不適、心慌等癥狀主訴。大、小便自解通暢，雙側乳房乳汁分泌通暢，新生兒有效吸吮母乳，腹部切口甲級愈合，子宮底至臍下4橫指，體溫36.8℃，于2月26日10：00母子平安出院。

2、討論

淺靜脈留置針的應用，極大地方便了醫務人員和病人，不僅可減少病人反復穿刺的痛苦，保護血管，而且也是臨床輸血、輸液、給藥、靜脈營養支持的重要手段，有利于臨床用藥和緊急搶救。肝素為一種酸性黏多糖，在體內外應用時均具有強抗凝作用。肝素液靜脈封管用藥比較安全，但臨床上有極少部分病人會出現致命性藥物不良反應，尤其是針對過敏體質的病人。在臨床用藥護理過程中小心變態反應發生，必須嚴密觀察病人用藥過程中和用藥后的主訴和不良反應，做到安全用藥，防止醫療差錯事故發生，確保病人醫療安全。

本文編輯：王釗林

1例老年癌癥病人自殺的教訓

周玉霞

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0655-02

1、病例介紹

病人，男，69歲，肺癌腦轉移。喪偶10年。子女均在外地工作，平日可下床活動，近來食欲不振，體重下降。某天晚上12：00左右，當班護士查房時發現該病人未入睡，坐在椅上目光呆滯，問其無語。當時就安慰了他幾句，并勸其上床休息，于凌晨01：00查房時發現病人不在病床，急忙找尋，病人已在走廊盡頭樓梯口處自縊身亡。

2、分析

2.1 自殺的原因 可歸納為三類，即精神疾病原因自殺、軀體疾病原因自殺和非疾病人群自殺。

2.1.1 精神疾病是導致自殺的主要原因之一 如抑郁癥自殺者占全部精神疾病自殺的25％。精神分裂病人是具有自殺風險的高危人群，占全部精神疾病自殺的27％。腦器質性精神障礙病人如腦腫瘤(該病人為肺癌腦轉移)、腦外傷、癲癇、腦炎等疾病伴發精神障礙或抑郁時可導致自殺。

2.1.2 軀體疾病與自殺 軀體疾病是一種應激，起病后病人往往對疾病的原因、診斷、治療和預后產生較多的關注和憂慮，特別是疼痛性疾病、惡性腫瘤、軀體疾病終末期，給病人帶來巨大的心理壓力，在這種情況下，自殺的風險比較高。

2.1.3 非疾病人群自殺 即一般人群的自殺，原因為個人因素和心理社會因素所致。主要包括性別、年齡、社會階層與就業、婚姻狀況、個人心理素質、遺傳及生物學改變、人際關系等。

2.2 老年癌癥病人入院后常見的適應問題

2.2.1 人際關系的改變 由于老年人本身具有情緒低落及適應新環境能力差的特點，所以一旦患癌癥住院后，常有極強的孤獨感，對癌癥的治療緊張刺激常不容易適應。

2.2.2 依賴與獨立問題 老年癌癥病人一方面害怕成為其他人，尤其是子女的負擔，羞于尋求幫助，另一方面，又強烈渴望得到別人的關心。

2.2.3 心理發展受限 他們認為一旦患了癌癥，不僅無力幫助家人，而且成了要家人關心、照顧的對象，花去家庭成員的精力、物力、財力。同時，他們也為晚年生活喪失樂趣而悲哀。

2.2.4 軀體形象和功能受損 老年病人因本已出現的形體改變如佝僂、牙齒脫落，又因化療所致的脫發、放療所致的皮膚纖維化等基礎上雪上加霜。他們或者沒有能力料理自己的個人衛生，或還較難接受復雜的信息，如掌握不清一天內服哪幾種藥，多少劑量等，從而產生自卑心理。

2.2.5 對死亡的恐懼和焦慮 多種功能的喪失、喪偶，自我價值感的喪失加上疾病的影響，老年病人憂慮的問題是“人會怎樣死去”。

3、自殺預防的護理對策

3.1 精神狀態的評估 精神狀態由情緒和行為反映出來，有的病人不思飲食，一言不發，或情緒低落突然變得興奮，由食欲不振變得胃口大開，或將自己的日常用品送給同室病友，或不時偷偷寫某些東西，不給他人看見……這些可能就是自殺的危險性號，并會出現情緒和行為異常，護士應提高分辨潛在性自殺者的能力。

3.2 對老年癌癥病人進行心理干預的要點

3.2.1 保持或發展社會支持網絡 對老年病人而言，這個社會支持網絡可以涉及到家庭、社會，如鼓勵親屬和朋友的探視，共享美好的時光，共享活動和情感。

3.2.2 嘗試合適的照料方式 老年病人因其年齡的關系，比年輕病人更需要照料，一方面護理人員努力照料但又要恰到好處，使照料內容和水平不超過老年病人的需要。另一方面，鼓勵老年人自己做一些事，以促使他們盡可能地活動，減少內疚和羞愧感。

3.2.3 允許并尊重老年人信教 有調查表明，信教可以使老人去尋求死后的“幸福”歸宿，從而可使死亡對他們的心理威脅相對減少。因此，如果老年人有信教的愿望，應允許并尊重他們的信仰，從而減輕他們對死亡的恐懼。

3.3 加強病房的安全措施 綜合醫院多是高層樓房，自殺者多采取跳樓輕生。有抑郁傾向的病人盡可能安置在不要靠窗的地方。我科采取了窗子加固無法拉動的方法(包括醫務人員辦公室)，對有自殺傾向者，病房最好靠近護士站，并轉移用于自傷的危險物品，如細繩(包括塑料袋)、玻璃物品、皮帶、剪刀以及剃須刀等，并做好探視宣教工作，病人外出進行必要的檢查時，須由護士或家人陪同。

3.4 主動贏得病人的信任 護理工作者應慈惠仁愛、開朗熱情、樂于助人，并具備心理學和社會學的知識，認真傾聽病人的訴說，盡可能滿足病人每一個哪怕是微小的愿望，定期與病人溝通，增加病人的安全感，同時就新環境和治療程序對老年癌癥病人進行應激指導，給予情感支持，取得信任。

本文編輯：郭海瑞

1例臍帶胎盤連接處血管破裂出血病人的急救護理

鄧玉梅

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0656-01

1、病例介紹

病人，女，21歲，因妊娠35周，不規律腹痛伴陰道流血30min入院，無外傷及手術史，孕期產檢正常。入院查體：體溫37.5℃，呼吸20/min，脈搏90/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，宮高35 cm，腹圍97 cm，胎位左枕前，胎心140/min，規律宮縮，宮縮時見大量暗紅色血性羊水自陰道涌出，用擴陰器擴開陰道見有暗紅色血水及少許血凝塊，宮頸光滑，宮頸口向外掉出約5 cm胎膜組織，斷端未見活動性出血，宮口開大3 cm，上推胎頭見大量暗紅色血性羊水流出。B超提示晚孕宮內活胎，血紅蛋白112 g/L，根據病史、癥狀體征及相關檢查，初步考慮為孕3產1孕35周宮內活胎早產臨產，胎膜早破。產前出血原因：胎盤早剝?前置血管破裂出血?立即在持硬膜外麻醉下行剖宮產術，剖出一男活嬰。術中切開子宮見暗紅色血性羊水及少量血凝塊，臍帶長約23 cm，臍帶與子宮連接處血管破例出血，胎盤表面無壓跡，術中出血約700 mL，靜脈輸注紅細胞懸液500 mL。術后第7天復查血常規正常出院。

2、護理

2.1 一般護理 入院后將病人安置在安靜、舒適病房，采取平臥位，吸氧，保暖，鎮靜。迅速建立有效靜脈通道，補充血容量。及時完善各項術前和輸血前的準備。準備好各種搶救儀器和設備，隨時準備急救。

2.2 加強生命體征監測 嚴密觀察病情變化，特別是脈搏、血壓、陰道出血情況及尿量的觀察，警惕失血性休克的發生。密切觀察胎心音以了解胎兒宮內情況，發現胎心音有節律改變和次數異常時立即給予吸氧、改變體位等防止胎窘的發生。

2.3 做好輸血的護理 對大量出血引起的休克，快速輸入所需血量；輸血時按照查對制度核對無誤后進行輸血。取回的血應盡快輸用，血液內不得加入其他藥物，輸血前后及連續輸用不同供血者的血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器。輸血應先慢后快，并嚴密觀察有無輸血不良反應。輸血完畢輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存1 d。

2.4 防治感染 加強營養嚴格按照護理操作規程及無菌操作原則進行各項護理操作。術后去枕平臥位6 h后鼓勵床上翻身或半坐臥位，拔除導尿管后鼓勵產婦適當下床活動，促使惡露排出及子宮復舊，避免腸粘連及血栓性靜脈炎形成。保持皮膚清潔干燥，以防壓瘡發生。術后每日用0.5％碘伏擦洗會陰及尿道口2次，防止逆行感染。指導產婦產后均衡飲食，蛋白質要充足，攝入足夠的熱量，因失血較多，產婦宜多吃含鐵質食物補血。注意維生素和礦物質的攝取，多吃水果、蔬菜。

3、體會

產科出血是產科常見而又嚴重的并發癥，是產婦死亡的首要原因，搶救必須分秒必爭。搶救過程中鎮定自若，有條不紊，把握好輕重緩急，協調好各方面的關系，為搶救工作的順利進行提供保證。

本病例病情兇險，隨時危及生命，護理還需具有前瞻性，產科護士必須熟練掌握各種急救技術和急救設備、儀器的使用，熟記各種藥品劑量和用法，特別是新生兒搶救用藥的稀釋配制方法及用法、用量。做好心理護理，減少醫療糾紛的發生在搶救的同時給病人以鼓勵和安慰，讓其主動配合診治；主動將病人的病情變化、搶救過程及效果向家屬做出恰當的解釋和預告，以爭取家屬的理解與支持；參加搶救人員必須謹言慎行執行醫療保護制度。

本文編輯：郭海瑞